00:23 | 08.05.24

17-11-2017 20-11-2018

Доц. Христова: 80% от ехографските апарати в кардиологията са морално остарели

Ехокардиографията е изследването, което изпраща на операция

13:55 | 10 май 2022 | Редактор : Анелия Николова 27 3432 Снимка: Личен архив

Без значение дали придобити или вродени, диагностицирани навреме клапните болести могат да се лекуват медикаментозно или оперативно. Операциите на клапи съставляват половината от кардиохирургичните интервенции, а съвременната медицина отдавна използва и методите на ендоваскуларно и миниинвазивно клапно протезиране. За прецизиране на патологията и терапевтичните варианти има само едно условие - качествена апаратура и подготвени ехокардиографисти. Имаме ли ги?

Здравето ни

Имат ли симптоми клапните пороци, как се профилактира тази патология, колко зависима е оценката на тежестта на порока от качеството на апаратурата и колко често трябва да се прилага ехокардиографско изследване, разговарям с доц. д-р Красимира Христова - председател на Българската асоциация по неинвазивна образна диагностика от 2019 г. до момента и основател на Фондация по неинвазивна образна диагностика в кардиологията.

Доц. Христова, кога започват дегенеративните клапни нарушения?

С напредването на възрастта стареенето на целия организъм обхваща и клапите. Проблемът е, че процесът започва да се развива незабелязано в годините и най-често асимптомните клапни заболявания ги срещаме при случаен ехографски преглед. А рутинният преглед от личния лекар може да не успее да диагностицира този порок.

Те нямат ли изразена симптоматика?

Дълго време клапните пороци протичат без симптоми. Един пролапс - честа находка при млади жени, може да не бъде диагностициран дълги години, но с времето тези пормени могат да напреднат повече и да се стигне до влошаване на симптоматиката, и в тези случаи се налага реконструкция на клапата.

Кога започва симптоматиката? Може ли да има само клапна увреда, а останалата част на сърцето да не е засегната?

Симптомите започват тогава, когато нарасне степента на проблема - стеноза или клапна недостатъчност. Обикновено проявите, които се наблюдават при пациентите, са необяснима умора - по-голяма от очакваното, чувство на задух, опресия и тежест в гърдите. Ако пациентът е с придружаващи заболявания като диабет, проблеми с щитовидната жлеза, анемия, наднормено тегло - могат да се неглижират тези оплаквания. Не са редки случаите, когато пациентът е без оплаквания и при една случайна ехокардиография се установява високостепенна аортна стеноза без симптоми.

Тогава можем ли да кажем, че от една определена възраст трябва да се правят профилактични ехографски прегледи?

Такава е тенденцията навсякъде, защото в последните години ехографската апаратура, благодарение на иновативните технологии, достигна до ниво на значително улеснение на работата на кардиолога по отношение бързина на анализ, много изчистени и с високо качество образи, вкл. и на триизмерната ехокардиография, което позволява и приложението й в посока профилактичен скрининг на пациенти. Има апарати, които са "в джоба" на лекаря и могат да се включат към мобилно приложение, което да ни ориентира дали пациентът има клапен проблем, дилатирана (разширена) камера, нарушения в общата функция на сърцето или има перикарден излив. Този първоначален ехокардиографски анализ е изключително подходящ за работа в спешни и приени отделения, при доболнична оценка на общото състояние, за да се направи диференциране на проблема и пациентът да бъде насочен към специалист кардиолог да експертна оценка.

Колко такива портативни апарати има в България?

За съжаление, не са много. Ние като Асоциация искаме да обучим младите лекари, които работят в спешните кабинети и центрове, да могат да бъдат в състояние да работят и да поставят диагнози с такива устройства.

Колко струва такова устройство?

Не повече от 10 хиляди лева.

Това не е непосилно за спешно звено, където секундите и минутите са от значение...

Да, така е, но и лекарите трябва да бъдат обучени за работа с този тип апаратурата, за да се ориентират диагностично, защото е от изключително значение в условията на спешност пациентите да получат коректна диагноза и насочени за своевременно лечение.

В спешното отделение пациентът все пак е с повишено внимание от медицинските лица към симптоматиката му, но как да се подобри профилактиката на онези пациенти, които са откъснати от специализираните центрове, неглижират симптомите си, не приемат терапията си...?

Профилактично, при пациенти със сърдечни проблеми се препоръчва веднъж годишно да провеждат кардиологичен преглед с ехокардиография (ЕхоКГ).

Има ли значение на каква точно ехографска апаратура?

Да, има. Получаването на специалност "Кардиология" върви заедно с базалното ниво по ЕхоКГ. Това за което апелираме е, колегите да работят с ехокардиографи, които да им позволяват съвременна оценка на пациентите. За съжаление в болничната и доболнична помощ средната възраст на използваната ехографска апаратура е над 15 години, което компрометира самото изследване поради некачествен образ. Не говоря за експертна оценка, а за общата оценка в доболничната помощ, която да даде възможност за добра терапия на тези пациенти. При пациенти с кардиологични проблеми, включително и клапна болест се налага и експертна ехокардиографска оценка, където трябва да се работи с високо технологична апаратура, включително и триизмерната ехокардиография.

Компаниите продължават ли да поддържат софтуерите и техническата поддръжка на старите модели апарати?

Не.

На каква възраст е най-старият работещ апарат у нас?

Трябва да ви кажа, чв действителност и в момента се работи в близо 80% от болничната и доболнична помощ с 20-годишни апарати, които са морално остарели, с доста лимитиран обем от функционални изследвания.

Но и специалистите са си свикнали с тях. Има ли воля за развитие, за обучение?

Ние организираме непрекъснато ехокардиографски курсове, където запознаваме и обучаваме за работа с новите технологии и интерес към тях не проявяват само младите колеги.

Ясно е, че апаратурата не може да е на еднакво ниво. Имаме малки населени места с ограничена техника. Познавате ли се обаче помежду си? Ако има съмнение за патология, която трябва да бъде уточнена с по-високотехнологична апаратура, знае ли се къде в близост има такава апаратура? Имат ли достъп пациентите от по-отдалечените населени места до специализирани центрове?

В нашата общност се познаваме с колегите и всеки знае, къде може да потърси експертно мнение за свой пациент, като в последните 1-2 години правим и онлайн консултации между нас . Когато се касае за лечение на клапен проблем, ние, кардиолозите - ехографисти, прилагайки последните препоръки за ехокардиографска оценка се стремим да не "забавим" пациента за съответната интревенция, както и не е желателно да го изпращаме предварително на такава. . Затова експертното мнение, съставено на база на високотехнологично образно изследване, трябва да е приоритетно при тези пациенти.

Как новите достижения на образната диагностика, влизането в детайли в сърцето, помага за терапевтичните решения при клапните болести?

С приложение на новите технологии можем да разграничим типа регургитации и да разберем какви са механизмите, които ги предизвикват. На тази база вече много по-точно можем да насочим пациента за вида манипулация - транскатетърна пластика, клапа, или е показан за кардиохирургия.

И това благодарение на по-добрата визуализация? Ако я няма, всички пациенти с авансирал клапен порок на операция ли щяха да отидат?

Високостепенните клапни пороци налагат оперативно лечение. Но винаги се оценяват и съпътстващи заболявания и общото състояние на пациента, за каква процедура е подходящ. В момента неоперативните, транскатетърни клапи (TAVI), които се правят у нас са на аортна клапа, но те се прилагат при възрастни пациенти над 75 години. Тендецията за намялаване на възрастовата границата е сложен процес, поради факта , че е скъпоструваща процедура и е лимитирана от НЗОК за определен брой TAVI на година. Митралните клипове са все още невъзможни у нас. Имаме обещанието да се отпуснат 10-16 клипа по НЗОК. Не можем да се сравняваме с европейски центрове, в които процедурата е безплатна за пациента и в които се правят по 3000 TAVI годишно, 2000 митрални и трикуспидални клипа и транскатетърни клапи.

Значи у нас проблемът е финансов, а не кадрови. Наградихте проф. Иво Петров, който направи първия митрален клип у нас.

Подготвени специалисти имаме, но тези процедури не са подкрепени финансово. УМБАЛ "Св. Екатерина" е първият център, в който започнаха да се правят транскатетърните клапи от проф. Джоргова и проф. Трендафилова. Досега у нас са направени близо 1000 TAVI, но идеята е този процес да не прекъсва, защото това е техника и опитност на специалисти, която изисква да се поддържа. Eвропейските центрове отчитат вече под 1% смъртност и усложнения при тези процедури.

Значи всичко е свързано - трябва ни високотехнологична апаратура, за да прецезира патологията и терапевтичните варианти; обучение на специалисти, за да работят адекватно с нея; реимбурсна система, която да обезпечава манипулациите и по този начин да се поддържа техниката на специалистите...?

Понеже застъпихме темата за здравната каса, колкото и да се опитваме да стимулираме нашите колеги да работят на висококачествена апаратура, НЗОК плаща 20лв за една ехокардиография. При тези цени не можем да искаме да бъде закупена висококачествена апаратура. Тази цени трябва да се актуализират, за да могат колегите да кандидатстват за кредити. НЗОК трябва да актуализира да цените за тези експертни дейности. Затова ние искаме ресертифициране на центровете, които могат да изпълняват високоспециализирана дейност при условията на съвременната апаратура , да имат обучени специалисти, също сертифицирани за работа по ехокардиография на европейско ниво . Европейската асоциация има нови изисквания за издаване на сертификати на колегите по ехокардиография, които трябва да приложим и в България, които ще повишат значително нивото на знание и компетентност на колегите ни .

Кой издава у нас сертификатите?

У нас има създанени вече доста комисии към университетските болници, които издават сертификати за фундаментално и експертно ниво , но към момента критериите са доста различни от това, което Европейската асоциация изисква към нас. Желанието ни е тази комисия да бъде единна и съответно да се покриват критериите по практически умения и теоретична подготовка на тези специалисти към Европейските стандарти.

Как да се ориентират хората тогава? Явно по апаратурата само не може, защото може да я има в някой скъп център, но специалистите да не са подготвени.

Това е и идеята на Асоциацията по неинвазивна образна диагностика, че сертифицираните специалисти по ехокардиография да дават оценка на експертно ниво, което да не създава разминаване в резултатите при пациентите.

Имат ли профилактика клапните болести?

По отношение на профилактиката на сърдечно-съдовите заболявания сме на едно от последните места в Европа. Профилактиката се състои в това хората да водят рационален начин на живот, да поддържат ниско ниво на холестерол, да имат нормално артериално налягане, да поддържат нормални нива на кръвна захар , редовно проследяване на функцията на щитовидната жлеза, бъбреци ,черен дроб.

При наличие на сърдечен проблем , поне веднъж в годината препоръчваме провеждане на ехокардиография .

Кога трябва да започне тази профилактика?

Зависи от здравния проблем. Ако има стеноза на клапата - всяка година. Ако е пропускаща клапа с недостатъчност, в зависимост от тежестта, между 3 и 6 м., особено при млади пациенти, при които тези проблеми бързо авансират.

Сърдечните клапи са четири - две пропускат кръвния поток от предсърдията към камерите (трикуспидална и митрална), а останалите две пропускат кръвния поток от камерите към големите магистрални съдове - белодробен ствол и аорта (пулмонална и аортна). Функцията на клапите е да спомагат за безпрепятственото движение на кръвта между кухините под налягането от помпената дейност на сърдечния мускул, като не позволяват на кръвта да се връща обратно. Ако това се случи, става дума за патология, наречена пролапс, която представлява отпускане/провисване на клапни тъкани (платна), които не затварят плътно. Процесът, при който кръвта се оттича обратно, се нарича регургитация, ликидж или инсуфициенция. Определя се по степени.

Стенозата е друга клапна патология, при която клапата е стеснена, ригидна и се отваря трудно като не пропуска необходимия кръвен дебит и част от него се задържа в изходната кухина.

ИЗБРАНО