Проф. Асен Дудов: Биомаркерите дават възможност за персонализирано лечение на рака на белия дроб

Пациентите не бива сами да си назначават генетични тестове

Снимка: личен архив

Проф. Асен Дудов: Биомаркерите дават възможност за персонализирано лечение на рака на белия дроб

Пациентите не бива сами да си назначават генетични тестове

07:36 | 8 януари 2025 | Автор: Кирил Петров 0 20766 Снимка: личен архив

Проф. д-р Асен Дудов, дм, е началник на Клиниката по медицинска онкология към "Аджибадем Сити клиник УМБАЛ Младост", медицински директор на лечебното заведение и председател на Българското онкологично научно дружество. Специализирал е в Saint John's College, University of Oxford, Великобритания; Institut Jules Bordet, Белгия; Thoraxklinik Heidelberg, Германия; Gustave Rossy Institute, Франция; San Francisco Comprehensive Cancer Center, САЩ; Harvard Medical School, САЩ; Massachussetts General Hospital, САЩ; MD Anderson Cancer Center, САЩ. Проф. Дудов е член на Европейската организация за изследване и лечение на рака (EORTC); Европейската асоциация по медицинска онкология (ESMO); Европейската организация за изследване и лечение на невроендокринни тумори (ENETS); Американската асоциация за изследване на рака (AACR). Интересите му са насочени към терапия на солидни тумори и в частност подходи за преодоляване на лекарствената резистентност.

Проф. Дудов, какви са ключовите промени в терапевтичния подход към лечението на рак на белия дроб през последните 25 години и как те са подобрили шансовете на пациентите?

През последните 25 години лечението на рака на белия дроб премина през различни етапи. Преди около две десетилетия специалистите дискутираха дали тази локализация изобщо трябва да се лекува, тъй като успехите, доколкото може да се говори за такива, бяха толкова скромни, че на практика терапията (тогава само химиотерапия) почти нямаше лечебна полза. Всичко това водеше до разговори дали не е по-добре, за да се запази живота на пациентите, те да остават само на симптоматично и палиативно лечение. В един момент обаче това се промени и терапиите бързо се развиха - първоначално само в конвенционалното лечение с включването на таксаните в химиотерапията. След това и, когато беше установено, че има различни биологични маркери или т.нар. биомаркери, които насочват специалиста кое е най-подходящото индивидуално лечение на рака - било прицелно, било приложението на имунотерапията, а сега вече и някои други съвсем модерни и съвременни лекарства. Всичко това позволи пациентите да имат едно истинско лечение, което продължава с години и което им помага да живеят пълноценно сред своите близки. Разбира се, не трябва да се забравя, че са от полза и останалите терапевтични методи, които подпомагат да се контролира развитието на заболяването. Това например е радиохирургията.

Може ли да кажем, че класическата химиотерапия с множество странични ефекти вече е на заден план? Как съвременните методи като персонализираното лечение трансформират онкологията?

Класическата химиотерапия, която дълги години беше достъпна като единствен метод за частичен контрол върху болестта, далеч не е загубила своята роля. Тя се използва, за да разруши ДНК на туморните клетки, което позволява в комбинация с имунотерапия например, самата имунотерапия да предотврати възстановяването на генетичната информация на туморните клетки - нещо, което за тях е механизъм за оцеляване, а за нас е проблем, който трудно може да се преодолее. Все пак има и една група пациенти, при които няма възможност за биологично лечение, тъй като те нямат тези невидими ключалки, наречени биомаркери. При тях няма възможност да се приложи прицелна или имунотерапия, затова като вариант остава само този най-стар метод на лечение, какъвто е класическата химиотерапия.

Какво отличава таргетната терапия, имунната терапия и химиотерапията като лечебни подходи? Как лекарите избират най-подходящия метод за конкретния пациент? Тук трябва да попитам и каква е ролята на биомаркерите в процеса на избор на лечение и по какъв начин те влияят на терапевтичния успех?

Таргетната или прицелната терапия, ако трябва да използваме тази дума, имунотерапията и другите биологични терапии се базират на строго определени критерии и строго определени изисквания, които трябва да покрие съответният тумор, т.е. той се подлага на генетичен анализ. Освен това, разбира се, се взема предвид хистологията и други характеристики, които колегите патолози и колегите генетици ни дават като информация, за да можем да адаптираме и да уточним най-подходящото индивидуализирано и персонализирано лечение. Именно на практика биомаркерите създадоха възможността за истинско персонализиране, в буквалния смисъл на думата. Терапията е индивидуализирана не само спрямо съответния пациент, а и спрямо особеностите в генетичен и имунохистохимичен аспект на неговия тумор.

До каква степен генетичните изследвания са важни за лечението на рак на белия дроб? Осигурява ли системата в България достъп на пациентите до тези изследвания?

В България са достъпни всички възможности за генетично профилиране и имунохистохимична оценка, т.е. чрез тестове могат да се намерят всички маркери, които са необходими за определяне вида на тумора. Има достатъчно добра апаратура, специалисти, които да правят тези тестове, като колегите от Националната генетична лаборатория, които работят перфектно, и които могат да направят всички необходими изследвания включително и най-авангардните. Разбира се, има и много частни лаборатории, които покриват изискванията за получаване на достоверен резултат.

Част от заплащането на изследванията на биомаркерите се покрива от фармацевтичните фирми по различни програми. Разбира се, пациентът може да заплати и сам допълнителни генетични тестове. Но ясно искам да подчертая, че всички тези изследвания трябва да стават изключително и само по изискване на медицински онколог. Не би трябвало колегите от други специалности, като хирургия, патология, лъчелечение, белодробни болести, да изискват пациентът сам да направи изследване на биомаркерите, тъй като те не са хората, които ще определят терапията с най-подходящите биологични лекарства. Има определени изисквания кои биомаркери да се изследват. Например, ако при пациент с рак на белия дроб има т.нар. "драйвърни мутации", но от друга страна при него се регистрират и биомаркери, които показват, че ще се повлияе добре от имунотерапия, тогава медицинските онколози знаят, че не трябва да се прилага имунотерапия, а да се приложи прицелно лечение, тъй като това ще бъде в интерес на пациента. От друга страна, хората са на различна възраст, с различни съпътстващи заболявания, които не позволяват определени биологични лечения. Всичко трябва да се съобрази от медицинския онколог, който създава алгоритъм на поведение и спрямо него изисква съответните изследвания.

Какво представлява секвенирането от ново поколение (NGS) и как тази технология помага на медицинските онколози да адаптират лечението спрямо индивидуалните нужди на пациента? Провеждат ли се то в България и как тази технология подпомага идентифицирането на специфични биомаркери, които насочват лечението?

Диагнозата "рак" е стряскаща и често пъти в паниката си пациентите и техните близки започват да правят безсмислени и изключително скъпи генетични изследвания, които в по-голямата част от случаите не са оправдани. Има секвениране от следващото поколение и други техники, при които може да получим информация за всички мутации, които съществуват в един тумор, но както подчертах, секвенирането трябва да се прави само по съвет на лекар, който е преценил, че е от полза за пациента. Това понякога се прави, защото се търсят по-различни причини за появата на рак, по-голям брой мутации или пък защото материалът, който се изследва, е малко, така че само с един подобен тест, можем да разберем повече за тумора. Секвенирането от ново поколение (NGS) е достъпно в България, но цената му е висока, не се заплаща от НЗОК. Не трябва да се насърчава пациента сам да прави тези тестове, които могат да струват до 7000 лв. В определени случаи на нас, онколозите ни трябват резултатите от изследване на единични маркери, които струват 100, 200 или 300 лв. Затова искам отново дебело да подчертая, че секвенирането от ново поколение трябва да се прави, само когато лекарят е преценил.

Как биомаркерите помагат да се избегне излишната терапия и да се фокусираме върху индивидуалните нужди на пациента?

При рака на белия дроб изследването на биомаркери е водещо, за да се определи правилното лечение, което удължава живота на пациентите понякога с години. Тук може да се спомене например откриването на KRAS G12C мутация, при която може да се приложи допълнително биологично лечение, което, разбира се, е от полза за удължаване преживяемостта на пациента.

Адаптирана ли е Здравната система в лицето на НЗОК към персонализираната медицина?

Въпреки че сме свидетели на различни турбуленции в държавата, може да се поздравим с това, че у нас имаме достъп до абсолютно всички иновативни лечения, които се прилагат и в останалите европейски държави. Тези терапии се реимбурсират на 100% от НЗОК. Бих казал, че в известна степен пациентите у нас по-лесно и в по-голям процент успяват да получат биологични терапии в сравнение с тези, които живеят в по-богати държави.

Какво зависи от самия пациент за успешното лечение? Как може той да допринесе за по-добри терапевтични резултати?

Разговорът с пациентите е много важен. Трябва да им се обясни, че не бива да се хвърлят самостоятелно и да правят генетични изследвания, не бива да се доверяват на различни интернет форуми, в които се споделят всякакви препоръки и мнения.

Пациентите трябва да избягват самолечението. Време е да разберем, че вече има много по-голяма яснота за генетичната основа на тумора. Време е категорично да се престане с внушенията, че пациентите трябва да не консумират захари, да не пият минерална вода или да се къпят с нея, да не влизат в сауна, да не излизат на слънце, да не приемат мляко и млечни продукти, да избягват витамин B12. и всякакви подобни глупости.

Какви перспективи виждате за бъдещето на лечението на рак на белия дроб? Как новите терапии променят дългосрочните прогнози за преживяемост?

Трябва да стане ясно, че ако до преди 15 години ракът на белия дроб беше едно нелечимо заболяване, то днес това е болест, която може да се контролира дълги години, особено, ако имаме тези невидими биологични ключалки, в които като с ключ могат да влязат съвременните биотерапии. За съжаление трябва да кажем и, че има една, макар и много малка група пациенти, при които не съществуват възможности за това съвременно лечение.

Всичко, което се случва в областта на лечението на рака на белия дроб, се движи с невероятни темпове дори и в рамките само на една календарна година. Непрекъснато излизат нови възможности, нови биологични лечения, които не само водят до контрол над болестта, но и помагат на пациента да живее пълноценно, да е сред своите близки, сред семейството си, да практикува професията си, да се радва на живота. За да стане всичко това, болестта трябва да се диагностицира рано. Затова съветвам всеки, навършил 40 години, да посети лечебно заведение, където има т.нар. нискодозови скенери (нашата болница също разполага с такъв), за да направи профилактично изследване на белите дробове и след това да го повтори през 2 или 3 години. Това е особено важно за високорисковите пациенти, като пушачи, хората с фамилна обремененост и др. Дори и при най-малкото съмнение за онкологичен проблем, нека да се обърнат към медицински онколог.