Преди време съобщихме, че в болница "Св. Анна" - София е докаран мъж на 40 години с остър инфаркт, но е отказал лечение и поставянето на стент. Оказва се, че това не е единичен случай, а медиците вече се сблъскват с подобен отказ от лечение. Припомняме, че темата с поставянето на стентове в последно време стана актуална, след като се направиха разследвания как лекари слагат стентове и на здрави хора, за да усвоят парите от Здравната каса по клиничната пътека. За новото предизвикателство по темата говорим с доц. Васил Велчев, който е завеждащ сектор електрокардиостимулация, интервенционален кардиолог с богат опит в коронарните и периферни интервенции.

Доц. Велчев ще бъде и лектор на Кардиологичния симпозиум с международно участие - "Arteriale 2020 - кръгът от таргетна органна увреда до клинично изявено събитие", който се провежда в София през уикенда. Ето какво сподели той пред Dir.bg.

- Доц. Велчев, преди време от болница "Св. Анна" пуснахте съобщение, че в последно време се сблъсквате с нетипичен проблем, а именно, че пациент в нужда, дошли при вас със сериозен проблем със сърцето, отказва процедури и поставяне на стент. Разкажете повече?
- Казвам директно, че това е нов феномен. Съвсем спокойно можем да го наречем стентофобия. Подобно нещо не съществуваше до преди няколко години. Не сме се сблъсквали с такива случаи. Сега, в последната година специално, може и да е свързано с последните медийни публикации, има пациенти, на които като им се предложи поставянето на стент, защото е нужно и лекарят е преценил, че трябва, хората изпадат в нервна криза и отказват интервенция, която може да им удължи живота. С тази интервенция може да се спаси част от сърдечния мускул. И това е заради притеснение. Фобията и неоснован страх. Всеки има своите притеснения, но хората се опасяват, че може неправилно и без индикации да им направят някаква медицинска манипулация. Ето това е ново за нас. И това е причината да алармираме за този проблем, защото ставаме свидетели на разрушено доверие между лекар и пациент. Финално, ако погледнем, това е в ущърб на пациента, защото той е този, който има нужда от лечение. Ако пациентът не се доверява на своя лекар, той не може да получи адекватно лечение.

- Как се справяте с такива пациенти, които са дошли със сериозен проблем, но отказват интервенция?
- Разбираме ясно, че въпросните хора са под голям стрес. Опитваме се да им обясним рационално и подробно какво е тяхното състояние. След това обясняваме какви са опциите, които имат. Разбира се, никого не можем да сложим на масата въпреки неговата воля, ако нямаме информирано съгласие. Пациентът задължително бива информиран за рисковете на процедурата, която му предстои. Ако той откаже... Ясно е, че няма такова задължение от нашата страна, визирам лекарите, за провеждане на медицинските процедури. Общо взето, ако мога да обобщя, справяме се с много търпение.

- Колко са случите, с които сте се сблъскали в последно време...
- За миналата година имаме поне 4 пациента, които са докарани в състояние на спешен остър коронарен синдром, но са отказали да им бъде проведена манипулация. Или ако е проведена, то е направена с голямо закъснение.

- Закъснението пък носи след себе си рискове за нормалната работа на сърцето...
- Закъснението носи след себе си рискове за пациента. Ние, всъщност, с години наред обясняваме, че, когато има остро страдание - т.н. сърдечна атака, това поставя в риск част от сърдечния мускул. Ако има остро запушване на артерията, имаме 6 часа прозорец, в който можем да реагираме и да запазим сърдечния мускул. След това ефективността на сама интервенция рязко пада, защото получаваме отворена артерия (б.р.-с поставянето на стент се отваря артерията), но самият мускул, който е целта на манипулацията, вече е увреден. И заради това ние гоним т.н. прозорец. Пак казвам, че ние можем да работим ефективно в ограничено време. Същото важи и за инсулта, но там времето е още по-малко. За инсулта имаме прозорец от около 4 часа от началото на симптомите, за сърцето той е около 6 часа. Сърцето е по адаптивно и ние приемаме, че и до 12 час имаме шанс да запазим част от миокарда. При мозъка след 4-тия час много малко клетки може да се спасят.

- Колко голям проблем е това с отказа от лечение?
- За нас проблемът не е голям, говоря за нашата болница "Св. Анна". Проблемът обаче е много голям в градове като Пазарджик и Пловдив, които са потърпевши от публикациите в медиите. В тези градове думата стент вече е мръсна. Но за нас има предчувствие, че ако не се вземат мерки да се възстанови доверието между лекари и пациенти... Това не е добре. Самият факт, че допреди 2 години нямахме подобни проблеми, е красноречив. В момента виждаме 5-6 пъти годишно отказ от лечение поради страх от лекарска грешка или лекарска недобросъвестност. За нас това е много алармиращо. Ни не искаме да стигнем до вариант, в който това да стане масово явление. И смятам, че няма основание това да стане масово явление. Няма реално основания защо пациентът да се притеснява, че някой ще му постави стент неправомерно.

- Нека да обясним поставянето на стент какво прави?
- Нека си представим, че сърдечният мускул е мускулна помпа, която оперира като всички останали мускули. Кръвоносният съд доставя кислород и необходимите вещества, а сърцето ги използва, за да генерира енергия, която да извърши някакво механично действие - изпомпва кръв. В момента, в който се прекъсне кръвотокът, една част от сърдечния мускул, в зависимост какъв съд се прекъсва, изпада в исхимия. Това е състояние между живота и смъртта за мускула. В продължение на известно време мускулът може да издържи така, но в един момент той хибернира и се замества с фиброзна тъкан. Инфаркт е това състояние на сърцето, при което една част от него вече не може да се съкращава. И това променя ситуацията и води до сърдечна недостатъчност и смърт. Има изчисления, че ако човек загуби над 40% от сърдечния мускул, това е несъвместимо с живота. Когато човек има един инфаркт, това означава, че той има тежка артеросклероза и това е предпоставка за втори инфаркт. И това е причината нашите пациенти да не са еднократни посетители. Предразполагащи фактори за този тип агресивна артеросклероза, която води до запушване на съдовете, са пушенето, диабет, наднормено тегло. Общо взето все неща, които изобилстват в обществото. Нямаме никакво основание да смятаме, че този проблем ще намалее сред хората.

- Нека да кажем и няколко думи за кръвното налягане. За т.н. "златната граница", както се казва, за която се смятат стойности от 120/80. В последно време обаче стойности над 120 също се смятат за нормални...
- Ще кажа така - в някаква степен това е въпрос на медицинска мода. Епидемиологията на едно кръвно налягане много зависи от това на какъв пациент се прави. Какво имам предвид. Един здрав човек, който няма други проблеми, може спокойно да живее с кръвно, чиито стойности стигат 135-140. Ако говорим обаче за един диабетик, които има вече артеросклероза и износени съдове, при него кръвно 140 ще води до сериозен проблем. Нека си представим, че различните тъкани в организма стареят с различна скорост. Ако говорим за съдово здраве, когато човек няма никакви много вредни фактори, а, да кажем, само един, той има една скорост на стареене на съдовете. Когато факторите са два, три или повече, сами разбирате, че тези фактори се потенциират и това води до по-бързо стареене. Ако говорим за хора на възраст 40-45 години, здрави хора, за тях не е сериозен проблем да имат дългогодишна лека хипертония. Те ще усетят ефекта след 20 години. Ако говорим обаче за хора на възраст 60-70 години, които вече имат диабет или исхимична болест на сърцето, вредният ефект при тях от това леко повишено кръвно ще се прояви в рамките на две, три четири години. Тоест, това прави разликата. Преди години имаше изследване, което показа, че кръвно в рамките на 130-140 е съвместимо със сравнително дълъг живот. И това бутна леко границите нагоре. След това излязоха нови проучвания, които показаха, че не е съвсем така, ако пациентите има вече някакви рискови фактори. Това пък върна границите надолу. Кръвното налягане е показател при какво съпротивление работи сърцето. Представете си един маркуч, който работи под налягане. Износването на тази механична система зависи от това под какъв стрес е поставена. Същото важи и за един кръвоносен съд. Разбира се, има много компоненти, но ако човек не пуши, живее нормално, няма диабет и се движи нормално, бе трябвало граница от 135 да не го притеснява изобщо. Но ако е диабетик, има проблеми с бъбреците, в рода си има хора, получили инфаркт около 50-те, 135-140 горна граница за него вече е тежък проблем, който трябва да се коригира. Ако, примерно, имаме извадка, че нещо се случва на 2% от хората, но ви се случи на вас, то при вас е 100%, нали така. Затова лекарят е този, който трябва да състави на пациента индивидуален план, да му обясни най-важното за него, как ще се започне лечението и да му даде разумен съвет. Има много неща, които са пожелателни, но в същото време са трудно постижими. Важно е все пак пациентът да знае как да минимизира рисковете и да се поддържа в добра форма. Всичко си е до човека.