18:04 | 30.12.24

17-11-2017 20-11-2018

Начална дата Крайна дата

Д-р Ушева: Повече от един карцином? Не, не режем гърдата

Българки променят парадигмата при лечението на рак на гърдата

Снимка: личен архив

Д-р Ушева: Повече от един карцином? Не, не режем гърдата

Българки променят парадигмата при лечението на рак на гърдата

11:33 | 31 юли 2024 | Автор : Анелия Николова 0 10610 Снимка: личен архив

На Европейския конгрес за рак на гърдата, който се проведе наскоро в Берлин, Д-р Славяна Ушева и д-р Йоана Милушева представиха анализ, сравняващ резултатите при пациентки с множествен и единичен рак на гърдата, чиято млечна жлеза е била съхранена след операцията. Става въпрос за изключително мащабно и трудоемко проучване, което обхваща 700 пациентки, които са се лекували от рак на гърдата през последните 10 години в Центъра за комплексно лечение на туморите на млечната жлеза в УМБАЛ "Царица Йоанна - ИСУЛ".

Здравето ни

С анализа си, те променят парадигмата за лечение на множествения карцином на гърдата. Досега се смяташе, че ако има повече от едно образувание, гърдата задължително трябва да бъде отстранена. Проучването на столичните медици показва, че при добре селектирани пациенти и правилно проведен терапевтичен план, това не е необходимо, тъй като няма съществена разлика в получения резултат от лечението.

За това какво им е коствало това мащабно проучване. Какво ги мотивира? За емпатията и разбирането, които се предават от жена на жена, разговарям с д-р Славяна Ушева и д-р Йоана Милушева - невероятният професионален тандем между хирург и онколог, който разбива стереотипите.

С какво е важно вашето проучване, което беше представено не къде да е, а на един от най-престижните форуми - Конгресът за рак на гърдата в Берлин?

Д-р Ушева: Става въпрос за проучване, което е въз основа на над 10-годишно проследяване. Освен това то е много мащабно - близо 700 пациентки. На практика то няма аналог. То е най-мащабното като брой пациенти, правено досега в България на тази тема. Ние променяме парадигмата за лечение на това заболяване в България! Другото, за което сме много щастливи, е че това беше единствената българска разработка, представена на този доста престижен форум.

Д-р Милушева: Ако не се лъжа, нашето участие беше единствено не само от България, но и от останалите страни на Балканите.

Д-р Ушева: Присъстващите на конгреса колеги, а и журито, пред което представихме нашия анализ, бяха много впечатлени от бройката на пациентите. Това означава, че статистиката ни е неоспорима.

Д-р Милушева: Колкото по-голяма е бройката, толкова по-представително е изследването. Не ни беше лесно, особено в България, където липсва електронно здравеопазване и този анализ ни костваше огромен труд, много безсънни нощи, защото всички данни са вадени от хартиен носител. Все пак става въпрос за пациенти, които са се лекували в болницата преди 10 години.

За да разберат читателите колко е важен вашият успех, бихте ли обяснили какво представлява Европейския конгрес за рак на гърдата?

Д-р Ушева: Това е най-престижното събитие в нашата област. Конгресът е посветен изцяло на лечение и проследяване при рак на гърдата. Дори само да те допуснат да представиш разработка вече е голям успех.

Д-р Милушева: Всички новости в областта на рака на гърдата се представят на този конгрес. Всяка година се провежда на различно място. Тази година беше в Берлин и бяха поканени колеги от цял свят.

Д-р Ушева: Приносът на нашия анализ е, че до скоро множественият карцином на гърдата беше едва ли не тема-табу. Вече имаме доказателства, които аргументират съхраняването на гърдата. Разбира се в селектирани случаи. Това по никакъв начин не компрометира дългосрочните резултати при тези пациенти. Условието е да се постигне онкологична сигурност и приемлив естетичен резултат. Благодарение на този мултидисциплинарен подход сме постигнали резултати, които се съвместими с водещи световни центрове.

Ракът на гърдата е едно предизвикателство както в диагностичен план, така и в терапевтично отношение. Благодарение на образната диагностика ние сме облагодетелствани, че успяваме да поставим правилната диагноза. В повечето случаи допълнителните злокачествени фокуси (различните точки, в които има тумори) не се разпознават и диагнозата се поставя като унифокално заболяване (само един тумор). Голям проблем е, че липсва универсална дефиниция за множествените тумори в гърдата. На практика ние тук, в ИСУЛ, сме си изготвили собствен алгоритъм, разбира се, подчинен на последните новости в нашата сфера. Става въпрос за диагностично-лечебен план с дефиниция какво е мултифокален (множествен) тумор, какво е мултицентричен. Това са двете големи групи, които изграждат понятието "множествен карцином на гърдата". Все още цари неяснота и е този въпрос е обект на широки дискусии дори във водещи клиники.

Много приятно впечатление по време на конгреса направи факта, че ние представихме нашия анализ като тандем - хирург и онколог. Това много зарадва журито, защото то също беше съставено от хирург и онколог. Колегите бяха много приятно изненадани, че ние познаваме пациентите във всеки един аспект - както в хирургичното лечение, така и в системната терапия.

Д-р Милушева: Получи се много интересна дискусия, в която колегите от Европа, на базата на техния опит, потвърдиха нашите наблюдения. Оказа се, че дори в Европа са малко анализите, които обхващат толкова много пациенти.

Д-р Ушева: Като обобщение, нашият най-голям принос, е, че жените с множествен карцином на гърдата, разбира се, при строго селектирани случаи, спокойно могат да си съхранят гърдата. Благодарение на терапията, която онколозите предлагат, ние максимално снижаваме риска заболяването да се възвърне. Превръщаме го в унифокално.

Д-р Милушева: Това доказва статистиката. Преживяемостта на пациентите с няколко тумора и на пациентите с един, на фона на адекватно проведено химиотерапевтично лечение или хормонална терапия, е еднаква.

Казвате при строго селектирани случаи. На какви условия трябва да отговарят пациентките с множествен карцином, за да могат да си запазят гърдата?

Д-р Ушева: Ограничението е чисто технически да успеем да осъществим такава операция, която ще има задоволителен естетически резултат и същевременно по никакъв начин да не нарушим основните хирургични принципи. Не при всяка жена това се случва, но когато може и когато д-р Спирдонов, нашият уникален образен диагностик, предварително е начертал къде всъщност е процесът, какво засяга, колко е обширен - тогава тази пациентка става подходящ кандидат за този тип интервенция. Важното е, че решението не е автоматично. Има повече от един карцином - край, режем гърдата. Не! Винаги се преценява. Трудно е понякога. Винаги има риск. Всичко това обаче винаги е обяснено и комуникирано с пациента, дори непосредствено преди самата операция. Стига да сме постигнали единомислия, и в онкологичен аспект, и в хирургичен и да има желание от страна на пациента, тогава се получава.

Изглежда, че образната диагностика има много голямо значение в този процес?

Д-р Ушева: Огромно! Ние работим съвместно с д-р Спирдонов, който също е пионер в своята област. Той има няколко изключителни изобретения, които подобряват диагностиката и стадирането на тези пациенти. Дори вчера имах такъв случай. Преди всяка операция ние се виждаме с него и с пациентката и заедно маркираме къде са тези тумори, за да можем, като обем на операцията, да изградим адекватна оперативна стратегия, хем да съм сигурна, че няма да пропусна нещо. Това са образувания, които с просто око не могат да се видят. Това е силата на д-р Спирдонов.

От колко години работите заедно?

Д-р Милушева: Вече четири години работим заедно с д-р Ушева. Разбира се част от нашия екип са доц. Седлоев, като ръководител на Центъра за комплексно лечение на рака на гърдата, д-р Атанасова - началник на Отделението по медицинска онкология. Комуникацията ни е много добра и това е много важно за пациентите.

Д-р Ушева: Спокойно мога да кажа, че за множествен карцином на гърдата, няма друг център в България, който да има повече опит. Вече трябва да се знае, че фактът, че жената има повече от един тумор, не е еквивалентно на автоматично отстраняване на гърдата.

Д-р Милушева: Това е толкова важно за една жена. Отстраняването на гърдата променя психиката, може буквално да промени целия живот на жената.

Д-р Ушева: В допълнение - още една наша разработка, отново за множествен карцином на гърдата, беше приета и аз ще я представя на предстоящия конгрес в Белгия. Той е посветен изцяло на хирургична онкология за лечение на рак на гърдата.

Колкото и да ни коства, ние винаги се стремим да имплементираме новостите в нашата област и да наложим поне локален стандарт за неща, които са статистически неопровержими.

Д-р Милушева: За съжаление, много от новостите идват в България с известно забавяне. Нашето проучване е много ценно и поради факта, че е за българската популация. Това е много важно. Доказано е, че за някои заболявания пациентите отговарят на лечението по различен начин, в зависимост от това къде се намират. В Китай, например, пациентите отговарят по различен начин, спрямо останалата част на света, в Индия, Пакистан. Затова е много важно да имаме популационни проучвания специално за българите. Не да казваме "ние си го знаем" и да навлезе в България след 10 години.

Само ние си знаем какъв колосален труд ни костваше това изследване. Да извадиш всички тези данни, да звъннеш на пациентите един по един и да провериш как се чувстват, сред нас ли са все още.

Това е важно - каква част от пациентите, чийто данни сте обобщили за този продължителен период все още продължават да бъдат сред нас? Как се чувстват днес?

Д-р Ушева: Това са едни много строги параметри - обща преживяемост, преживяемост, свободна от далечно метастазиране и рецидив. Те не се съобщават като бройка, а се прави една голяма статистическа извадка и процентно се съотнася с групата ни от пациенти с унифокален карцином. Данните ни са невероятни. На пета и на десета година от лечението данните са напълно съпоставими. Около 90% от пациентите, които сме изследвали с няколко тумора, на десетата година са живи. Нямаме статистически значима разлика в преживяемостта, в смъртността.

Само допреди няколко години диагнозата "карцином на гърдата" звучеше като присъда. Май вече не е така?

Д-р Милушева: Със сигурност! Аз винаги започвам по този начин разговора с пациенти, които са диагностицирани в ранен стадий, че заболяването е напълно лечимо и няма място за отчаяние. Разбира се, условието е да се хване на време. Имаме вече химиотерапия, хормонална терапия, имунотерапия, таргетна терапия. Абсолютно всички нови терапии, които ги има по света, ги има и в България. Много държа да го кажа. Има едно погрешно схващане, че в България не се прилага имунотерапия или таргетна терапия. Не е вярно! Прави се със същото качество, със същия успех и е абсолютно безплатно и достъпно за хората. Разполагаме с всички оръжия и нашите лични резултати го показват. Дори вече в метастатичен стадий, това, което коментирам с пациентите е, че заболяването става хронично, като високото кръвно. Приемат се хапчета или се правят месечни вливания и пациентът може да живее напълно пълноценен живот, години наред. Вече не съществува тази стигма, че ако си с метастатично заболяване си тъжен, без коса, затворен, неработещ. Масово нашите пациенти работят, животът продължава, просто се лекуват от хронично заболяване.

Д-р Ушева: Още повече ни радва тенденцията за нарастващия брой пациенти с пълен отговор към терапията. Това вече е нещо обичайно в нашата практика. Особено, когато болните първо имат среща с д-р Милушева, която им назначава предоперативна терапия и когато с тях вече се срещаме за оперативното лечение, много голяма част от тях вече нямат тумор.

Д-р Милушева: Това не измества операцията, но е доказано, че провеждането на предоперативно лечение намалява значително риска заболяването да се върне отново или да се разпространи. Това е абсолютно категорична статистика! За съжаление в България все още има центрове, където първо режат, а след това лекуват. И тук искам да подчертая, че основна роля за това има хирургът. Обикновено първата среща на пациента в България е с хирурга. Ако д-р Ушева първо не водеше за консултация с мен или с д-р Атанасова (началник на Отделението по клинична онкология) всеки пациент, тези жени щяха да бъдат лишени от възможността да получат по-добри резултати.

Д-р Ушева: Това е силата на нашия екип. Ние ежедневно се учим една от друга, подкрепяме се. Това, че аз имам нейния гръб като онколог, че е настъпил моментът за операция, или че трябва да го обсъдим. Това е нещо строго индивидуално за всеки пациент и е много важно да бъде обсъдено. Хирургията сама по себе си не е самоцел, а просто елемент от комплексното лечение.

Има ли значение за избора на направление, в което да се развивате, фактът, че и двете сте жени? И помага ли ви това за успешното лечение на вашите пациентки с рак на гърдата?

Д-р Ушева: Категорично! Ще разкажа един случай. Имах пациентка, която беше лекувана от д-р Милушева първоначално и беше много трудна за преценка заради плътността на гърдите й. Не бяхме сигурни този остатъчен плътен участък дали е в следствие на фиброза, т.е. нещо което не е карцином, или е остатъчен тумор. До последно се колебаех как да подходя - дали да се съхрани гърдата, или да се отстрани. Естествено всичко е коментирано с пациента и е най-трудно, когато той каже "Аз се оставям във вашите ръце, вие преценете". Това е много голямо бреме и отговорност. Естествено, че не бихме искали да махаме здрав орган, но от друга страна, единственият човек, който може категорично да ни каже дали има тумор или няма, е патологът. Но това се случва след операция.

Вечерта, преди операцията, отидох при д-р Милушева и й споделих моите колебания. Казах й, че може би на мен ще ми е най-сигурно, ако махна гърдата на тази жена. А Йоана (д-р Милушева) ми каза: "Не, не мисли като хирург, мисли като жена". Тя беше единственият човек, който апелираше за това. Защото все още има този страх: щом има рак, значи всичко трябва да се маха. Това е абсолютно погрешно схващане. Съвременната медицина е доказала, че това е системно заболяване. Това че ще премахнем гърдата понякога не води до полза за пациента, а напротив. Този факт може да го срине психически.

По време на самата операция, при тази пациентка, аз избрах да съхраня гърдата. Оказа се, че има пълен ефект от лечението, жената няма остатъчен тумор и в момента е жива и здрава. Няма да ги забравя тези думи на Йоана, че ние сме жени все пак, и може би имаме една по-различна перспектива.

Д-р Милушава: Това, което забелязвам при разговора с пациентите, особено, когато има химиотерапия и трябва да съобщиш страничните ефекти от нея, като жена винаги ми е най-трудно да им кажа, че косата пада. За съжаление, при карцином на гърдата, химиотерапията в 99% от случаите води до окапване на косата. Един мъж ти казва: Е, ще ти падне косата, голяма работа". Всъщност жените най-много се афектират от това. Това, че ти личи, че си болен, че нямаш косата си. Аз като жена го разбирам прекрасно и отделям винаги повече време да коментираме именно това. Пациентките имат въпроси - какви продукти да използват, кога отново ще им порасне косата. Има жени, които си мислят, че никога повече няма да имат коса и успокоението на такива дами се превръща в приоритет при лечението. Със съвременните лекарства ние се справяме с гадене, повръщане. Имам пациентки лекари, медицински сестри, които след химиотерапия отиват на 24-часови дежурства, т.е. те се чувстват добре. За съжаление, все още нямаме адекватен подход за справяне с косопада. Има методи, но не са с доказана ефективност, скъпи са и съответно имат своите странични ефекти, които могат да компрометират цялата терапия, затова не ги препоръчваме.

Д-р Ушева: В допълнение мога да кажа, че жените се чувстват много по-спокойни, особено, когато срещу тях седят две жени. Напълно са освободени да споделят най-големите си страхове и са сигурни, че ще положим всички усилия, за да им помогнем.

Д-р Милушева: При проследяване на един онкоболен, пациентът е здрав и подлежи на диспансерен контрол, повечето ни пациентки са на хормонални терапия. Тя има странични ефекти от типа на вагинална сухота, понижено либидо. Това са неща, които една жена споделя по-лесно с друга жена.

Къде и как се виждате след 10 години?

Двете в един глас: Заедно!

Заедно в България? Заедно в ИСУЛ или заедно в някоя престижна европейска клиника?

Д-р Ушева: Факт е, че и двете сме получавали индивидуални предложения. Но нашата най-голяма сила е нашият тандем. Не си струва всяка от нас да действа самоцелно, защото нито аз мога да върша нейната работа, нито тя - моята. Ние не сме взаимно заменими, а просто се допълваме. Има смисъл да работя тази патология, ако знам, че тя е до мен и има човек, на когото да се доверя. Това се отнася и за останалата част от екипа в УМБАЛ "Царица Йоанна - ИСУЛ", с който сме една смазана машина.