Преди няколко месеца здравните медии гръмнаха с новината за 100% ефективна терапия при рак на ректума. Някои приеха новината в абсолютната й стойност, други обърнаха внимание на съществени подробности, трети - пропуснаха да ги добавят в материалите. При всички случаи вълната оптимизъм не е измамна. Но тя не касае всички случаи.
За по-задълбочена информация потърсих мнението на проф. д-р Асен Дудов, председател на Българското онкологично научно дружество и завеждащ Клиника по медицинска онкология в Acibadem City Clinic Младост, но покрай новинарската тема разговорът съвсем естествено сви към едни други проблемни звена в родната онкология (за част от които вече писахме), които се оказват дори по-важни от успеваемостта на самата терапия. А кое може да е по-важно от терапията при лечението на рак? Достъпността, организацията, диагностиката, компетентността, грижата, качеството на живот... Или казано накратко: имаме си всичко - и лекарства, и апаратура, и специалисти, но разстоянието между тях понякога е толкова голямо, че в свободното пространство се формира ятрогенна пропаст, която поглъща надежди, авторитети и ... животи.
Иновация
Проф. Дудов, какво значи в медицината, особено в онкологията, 100% успешна терапия? Тече трета фаза на клинично изпитване, което е показало до момента пълно отсъствие на туморните формации. Това не се среща често.
Искам да Ви поправя, че става въпрос за втора фаза - т.е.най- ранен етап на проучване. Действително в случая с терапията за карцином на ректума имаме 100% резултат в клинично изпитване с 18 души, при 14 от които се наблюдава 100% ефективност, а останалите 4 още не са довършили 6-месечния курс, за да могат да бъдат оценени. Разбира се, новините са изключително добри, и макар направени върху малка група без статистическа достоверност, показват тенденцията на съвременната имунотерапия. Не трябва да се забравя обаче, че тази малка група има особени генетични характеристики на тумора на дебелото черво, което прави подбора на точно такъв вид болни с рак на дебелото черво безкрайно селективен.
Тази терапия специално разработена за този рак ли е?
Не! Става въпрос за вече съществуващо, регистрирано и влязло в клиничната употреба лекарство, но с индикация за метастазирал рак на матката. При тази индикация същата терапия довежда до пълна липса на болестта в 43,7%. Като при всяко лекарство, което е показало някаква активност, вървят клинични изпитвания, за да се търсят и други локализации, при които то може да е от полза. Такъв е случаят с резултатите при ректалния карцином.
Всички пациенти с рак на ректума ли могат да бъдат лекувани и повлияни от тази терапия?
Хората не трябва да бъдат подвеждани, че всички с рак на ректума са подходящи за тази терапия. Тази терапия е за неметастазирали, локално напреднали карциноми, със специфична генетична характеристика.
Също така разсейките са все още само в прилежащите лимфни възли. Това са обикновено големи туморни формации, при които етапите на стандартното лечение (съчетаване на лъчелечение, химиотерапия и хирургия ) се избягват с венозното вливане на тази имунотерапия. Но тук трябва да се отбележи и още нещо важно: към биологичните терапии, към които спада и това лекарство, трябва да има определени биомаркери, тоест едни "невидими ключалки", в които да може да се включи биологичното лечение и то да постигне ефект. В случая това са два специфични биомаркера (мутации) и само пациентите, които ги имат, могат да се включат и да бъдат повлияни от терапията. Колко дълго обаче ще продължи ремисията, това още не се знае. В тази група от 14 души някои са наблюдавани месеци, но има и такива, които вече са 2 години и половина с пълно отсъствие на болестта.
Колко процента от болните с рак на ректума са показани за тази терапия?
Между 5 и 7% по доста предварителни изчисления.
Организация
След приключване на трета фаза на клиничното изпитване, кога тези 7% ще могат да се възползват от това лечение? Вече писахме за проблема със забавянето на новите терапии у нас, което е почти три години. Нелепо е по административни причини хора да пропускат шанса си за живот.
Това е нещо, което има как да бъде ускорено. Аз съм оптимист. Лекарствените стандарти, които вече 15 години пишем, вече започнаха да се разпознават като стандарти на национално ниво.
За да стигне един пациент до иновативно лечение, трябва да има иновативна диагностика, за да се проведе иновативното лечение. Ще ви дам такъв пример с рака на простатата: при него трябва да се направи позитронно-емисионна томография (ПЕТ скенер), но тя не може да се направи с радиоактивна глюкоза, (както се провежда обичайно), защото е неинформативна при този рак, а трябва да е с друг изотоп - галий, тоест трябват редица високотехнологични неща, които трябва да са налични, да се познават, да са достъпни, пътят на пациента трябва да е описан и т.н. Затова в Противораковия план съществуват центрове за цялостно лечение на рака - звена от различни лечебни заведения, които работят във връзка помежду си. И тази връзка не е телефонна, за да се препращат пациенти, а дигитална. С едно натискане на бутон на клавиатурата да се разбере къде има даден пациент, колко килограма е, какви са съпътстващите му заболявания... И ако се върнем на примера с рака на простатата, за да се направи галиев ПЕТ скенер, ние трябва да знаем каква радиоактивност трябва да се поръча, а тя се изработва по специален начин; следват радиохимици, физици, които трябва да знаят характеристиката на пациента, за да изработят този изотоп, който ще му бъде инжектиран конкретно на него. Всичко това е процес. Дали ще дойде една молекула днес или след три години, не е най-страшното. По-страшно е, когато я има тази молекула, но не може да се приложи адекватно, и адекватно да се оцени ефекта от нея.
А не смятате ли, че у нас имаме повече иновативна апаратура, отколкото иновативни терапии? Нароиха се много частни центрове, които разполагат с ресурс и се оборудват по последни технологии, но апаратурата сама по себе си не лекува. Явно тя се използва като конкурентна база на "пазара за здраве". Извинете ме за неуместното определение, но щом медицинската практика се регламентира по Търговския закон, явно говорим за здравето като търговия...
Дали една болница е регистрирана по търговския закон или не - това няма никакво значение, а е важно как е регламентирана нейната дейност и какво е отношението на държавата в лицето на НЗОК като оценка и параметри на заплащане на тези дейности.
Трябва да имаме предвид и задапаратните устройства - специалистите. Те, освен апаратурата, също трябва да са иновативни и компетентни. Едно време се закупуваха масово мамографи и в един момент те станаха повече от гърдите. Голяма част от тях си останаха неразопаковани в кашоните, защото се оказа, че няма нужда от толкова много техника, а от хора, които умеят да боравят с нея. Така, че вие сте права - има иновативна апаратура, макар и да би могло още да се желае в някои области, но не е важно да я има навсякъде, а поради честата нужда от все по-нови и нови генерации, да има възможност, макар и в по-малък обем, да се подменя със следващото поколение съвременни методи.
Ятрогения*
Подобен разговор имах и с доц. Христова за ехокардиографите. Нещата май се оказват доста сложни и заплетени. Това ли е една от причините хората да търсят терапии в чужбина? Заради по-лесния достъп до цялостно модерно лечение?
Не мисля. Може би така изглежда на пръв поглед, но за мен причината до голяма степен е психологическа.
Когато човек е с тежка болест и отиде в една болница, в която вижда, че част от персонала е безкрайно изнервен и не може да му обърне внимание, той смята, че е неглижиран. Тези специалисти си вършат работата, но няма откъде да отделят време да седнат с него, да му обяснят какви са нещата, какво трябва да се направи, какво да очаква при един или друг вид лечение, а един човек, получил страшната новина за една болест, има нужда и от това. Заради липсата на физическа възможност за адекватен разговор между пациент и лекар, се заражда усещане у болния, че е изоставен, че не му се обръща внимание.
Все пак нека да не забравяме, че достъпът до специалисти в България е безкрайно улеснен - ако например става въпрос за Великобритания - изчакването за специалист е с месеци, а в България пациентите се сърдят дори ако трябва да почакат само няколко часа. Това допълнително изнервя ситуацията, а не на последно място има едно фалшиво негативно мнение към медицинския персонал, което от десетилетия се насажда от политиците.
Непрекъснато им се привижда злия образ на лекарите, които все нещо според тях са пропуснали или забавили. А колегите ми са чудесни, просто болестите понякога приемат неблагоприятно развитие независимо от усилията и така е било в цялата човешка история.
Това е сложна психологична тема в медицината. Добрите новини се приемат като личен успех, а негативните вести се обличат с лицето на вестоносеца. Такива са човешките защити и проекции. Нападенията срещу лекари често се дължат на чувството на шок и безсилие - като не можеш да удариш болестта, удряш по този, който ти доставя информацията...
Уви! Затова пациентите предпочитат да отидат в някоя лъскава болница, в която ги хващат за ръка, усмихнато ги водят напред-назад, а те чакат в едни по-луксозни условия, дава им се чашка вода, което е съвсем елементарно, но е толкова приятен и важен в такива моменти човешки жест...
Какво пречи и при нас да е така?
Ами казах ви, това е процес. На много места това се случва, но просто наистина трябва двустранно търпение и между лекуваните, и между лекуващите.
Вероятно става дума за едни пет човека, които да поемат тези болни и проявят тази емпатия, макар и не изцяло съпреживяна, защото материята, с която работите е тежка и трябва да имате психологически защити срещу пълното поемане на човешката болка. Между впрочем, как се справяте с това?
Ами доста трудно. Нашата специалност опустошава. Виждам го по колеги. Но вижте, една болница, трябва да се оценява и по тези критерии, както е на много други места в света. Знаете ли у нас какво проверява Касата? Проверява само количествени параметри! Колко души са минали, дали те отговарят на броя легла, има ли ги тези подписи, онзи печат, колко ще върнат, защото "все пак трябва да ви глобим за нещо." Това са едни безумни, шизофренни разговори и отношения. Но и тяхната работа е така поставена - те нямат качествени параметри за оценка. Един лекар може да е най-добрия в областта си, да има най-добрите резултати, но това никой не го интересува, камо ли да тръгне да го мери и сравнява...
А защо не се въведе рейтингова система?
Не знам... Аз не мога да отговоря на това.
Например, тази болница е излекувала от толкова пациенти толкова. Това е критерий за качество и за отношение.
Безспорно! Но не забравяйте, че в някои болници, особено по - търсените се посещават и от по-усложнени болни.
Медицината е много често боравене с методи и технологии и честото им практикуване намалява процента усложнения, смъртност и подобрява ефективността на терапиите. Ако едно отделение среща определена диагноза или усложнение няколко пъти годишно, как да се поддържа нивото на специалистите? А друго е да се знае, че дадено място е специализиран център за лечение на определени патологии. Тогава количественото прилагане на методите ще оптимизират индивидуалния резултат, а и специалистите ще стават все по-добри. При мащабите на нашата страна така центровете постепенно сами ще се преструктурират и няма да има нужда във всяка болница да се лекува всичко. И то по малко.
Абсолютно сте права! Добре е да има един, максимум три онкологични центъра, които да имат много натрупан опит, които наистина да са видели цялата пъстрота на една патология. Тежките диагнози трябва да бъдат разрешена в голям център. Което казахте е точно така - колкото повече пациенти, толкова повече опит натрупва даден център и толкова по-добри резултати дава. Има проучвания, правени през 90-те сред хирурзи в германски клиники, които оперират само рак на млечната жлеза и на дебелото черво и такива, в университетски болници с общ профил. Резултатите на специализираните са по-добри, защото непрекъснато се срещат с даден проблем. Така че в България имаме достатъчно центрове, апаратура и екипи. Трябва просто да се профилират. Но другото важно, което трябва да се добави е грижата за пациента, която не е специфично онкологична, а касае качеството му на живота, докато провеждат лечение и след като го приключат. И онези, които не преодолеят болестта, да могат да си отидат достойно.
В България такова нещо няма!
*Ятрогенията е медицински термин, който обхваща възможните вреди - физически и психически, - които лекари или медицински персонал могат да причинят на болни и дори на здрави хора. Терминът се използва и за отрицателните въздействия, които разстройват душевността на пациента в етапа на лечение.
;void(0);){kind=link}
;void(0);){kind=link}
;void(0);){kind=link}
;void(0);){kind=link}
;void(0);){kind=link}
;void(0);){kind=link}
;void(0);){kind=link}
;void(0);){kind=link}
;void(0);){kind=link}
;void(0);){kind=link}
;void(0);){kind=link}
;void(0);){kind=link}
;void(0);){kind=link}