15:04 | 22.12.24

17-11-2017 20-11-2018

Д-р Динчо Георгиев: Раждането със секцио крие риск от почти непознат и опасен дефект

Защо жените не трябва да стават майки вкъщи, както холандките, защо в Германия вече ваксинират и момчетата, и като врачки ли са дулите - гинекологът пред Dir.bg

Снимки: Иван Григоров

Д-р Динчо Георгиев: Раждането със секцио крие риск от почти непознат и опасен дефект

07:49 | 23 май 2019 | Автор : Десислава Димитрова 126 58097 Снимки: Иван Григоров

Д-р Динчо Георгиев e специалист в хистероскопската и лапароскопска хирургия. Специализира ендоскопска диагностика и хирургия в акушерството и гинекологията последователно при проф. Де Боок в Университетската болница в Амстердам и при проф. Милиец и д-р Д. Жане в болница "Сейнт Антоан" в Париж. В продължение на 20 г. работи в Първа АГ болница "Св. София" (бившата "Тина Киркова"). Сега практикува в болниците "Софиямед" и "Надежда".

- Неотдавна се върнахте от Барселона, където участвахте във втория Глобален конгрес по хистероскопия (диагностика и хирургия в кухината матката). Какво показват най-новите изследвания на световната медицина в гинекологията и има ли рискове и проблеми, за които българките все още не знаят?

- Да, на конгреса беше обърнато много сериозно внимание на една реално нова болест, ако мога така да се изразя, която се проявява само след раждане с цезарово сечение. Става дума за дефект, който още не е формулиран в учебниците и не се преподава дори на гинеколозите. Ще разкажа подробно за него, но първо искам да кажа, че най-лесният и точен начин той да бъде диагностициран и лекуван е именно хистероскопията. Подходът е през канала на матката, без да има хирургическа намеса в коремната стена, като се използва тръба с оптика и канали за вкарване на течности, в края на която има видеокамера. Това е съвременният начин да бъдат диагностицирани и оперирани и полипи, миоми, прегради, с които жената се ражда или са причинени от спонтанни аборти, сраствания след раждания, да се правят аборти и всякакви гинекологични интервенции, включително изваждане на счупени спирали. Извършени по този начин, а не чрез класическа хирургия, те са много по-малко травматични за жената. Ако една миома в кухината на матката се оперира през корема, изтича много кръв, възстановяването е доста трудно и има риск от сериозни сраствания в корема.

В Европа хистероскопията се развива от 35-40 г. В България започна преди 22 години и аз имах късмета да съм един от двамата лекари, въвели този тип хирургия у нас, заедно с доц. Тюфекчиева от Майчин дом. Доста трудно се развиха нещата и, за съжаление, и досега няма отделна клинична пътека. Минава се по една, по която и всички гинекологични процедури, и заплащането е изключително ниско - 270 лева за една операция, които болницата трябва да се чуди как да разпредели - между своя бюджет и целия медицински екип. Имайте предвид, че качествено оборудване за хистероскопия струва около 100 000 евро. За квалификацията и заплащането на персонала да не говорим. Един такъв курс по обучение в България струва около 700 лева, а по света започват от 1500 евро. В България вече има такава техника във всички големи специализирани болници, но в по-малките градове все още няма.

В последните години навлиза и така наречената офис хистероскопия - това именно е диагностиката, която се прави без анестезия, само в амбулаторни условия, при която се влиза с малка видеокамера вътре в матката, където е проблемът. Камерата показва с HD качество всичко в кухината и записът може да бъде свален на цифров носител, като имаме 100% точна диагноза, за разлика от тази с рентген или ултразвук, при които има до 70% сигурност. Всичко това става без допълнителни инструменти, освен с хистероскоп, който е много тънък, колкото пълнител на химикалка, така че не се причинява сериозна болка на жената. Пациентката може изобщо да не лежи в болница, по цял свят това се нарича еднодневна хирургия, защото оперативната травма е минимална, няма рязане на корем. Лошото е, че в България, освен че няма специална клинична пътека, ако се спазват изискванията на НЗОК, пациентките трябва да останат две нощи в болница, което за мен са безумни разходи. Никъде по света го няма това, а ние защото сме много богати в кавички...

Та на този конгрес беше обсъдено, че до 5 години всяка добре оборудвана практика трябва да разполага с такава техника. А у нас хистероскопията все още е в ограничени мащаби.

Наскоро имах пациентка - жена на около 35 години с много обилни кръвоизливи, причинени от миома с диаметър 3 см, което е не малко за вътре в кухината на матката. Извън София на пациентката е било предложено да премахнат матката, за да решат проблема - а това е млада жена, не бива да се маха толкова важен орган, ако не е абсолютно наложително. Просто колегите в провинцията не владеят тази техника и това е проблем. Практикува се главно в София, Варна, Пловдив, Плевен. Аз водя част от националните квалификационни курсове във ВМИ-Плевен точно за този вид операции и имам поглед - поне в половината областни болници няма нито специалисти, нито техника - нито за диагностика, нито за операции. А трябва да има във всяка такава болница.

Защото бъдещето е в тези интервенции - освен хистероскопски и лапараскопски - така наречените безкръвни операции през корема, то и висшата степен - роботизираната хирургия, която, за радост, навлиза и в България, макар още твърде слабо. Най-развита е именно във ВМИ-Плевен, където работят проф. Горчев и проф. Томов. И в София вече има два робота, но не работят с толкова голям темп.

Снимки: Иван Григоров

- Да се върнем към конкретния дефект, който се получава след секцио, много жени раждат по този начин и очевидно рискът е масов...

- Да, това е така нареченият дефект на предната маточна стена след цезарово сечение. За него се използва латинският термин istmocele - това е тази област на матката, където се прави разрезът за секцио. Именно там се образува нещо като херния на маточната стена, нещо, на което напоследък се обръща внимание, защото тези раждания зачестиха - в България гоним 50% оперативни раждания, което не е много за хвалба, макар това да не е само българска тенденция.

Доскоро не беше установено какво точно представлява този дефект, а и до момента не може да се установи какво точно го предизвиква. Какви са обаче проявите, на които жените трябва да обърнат внимание, като евентуална индикация за такъв проблем - най-вече неправилни кръвотечения - минава цикълът и след няколко дни започва едно кафеникаво кървене, освен това самият менструален цикъл е силно болезнен, има болка и по време на секс и въобще болка в областта таза. Първо, разбира се, трябва да се изясни да не би да е по хормонална причина или в резултат на полипи или миома. Когато тези възможности бъдат изключени, на ехограф се вижда една малка вдлъбнатинка в маточната стена - на конгреса се прие като световна норма, че тя трябва да е повече от 2 мм, за да бъде диагностицирано като такъв дефек - CSD - Cesarean section defect.

И това е лекият вариант - освен дискомфорта от кръвотечението не причинява други проблеми, а и лесно може да се установи, тъй като има видима проява. Проблемът е в това, че според статистиката 70% от жените, които имат такъв дефект, нямат никакви оплаквания. И страшното е когато жената реши да забременeе отново, тъй като плодното сакче (в което се намира зародишът - б.р.) е с големина, която точно се побира в тази вдлъбнатина. А когато то се загнезди там, първо, за съжаление, бременността се нарушава, и второ е много рисково за матката. Получават се много неприятни усложнения, като кръвоизливи, а и е много опасно "евакуирането" на това, което е останало от зародиша, защото може да се получи перфорация на матката.

Другият възможен проблем, който също е много опасен, е че ако все пак бременността се развие, тази част на матката, която се разширява най-много с нарастването на плода - нарича се истмус, и без друго физиологично изтънява много като мускулатура, може да се стигне до така наречената руптура - разкъсване, пръсване на матката. Слава Богу, тези случаи са много редки, защото тогава най-често се налага матката да бъде премахната и изобщо това състояние е животозастрашаващо, за плода въобще и не можем да разсъждаваме, той е загубен, но за жената е нужна свръхспешна операция.

Има и още един голям риск заради въпросния дефект - плацентата да се позиционира там. Плацентата е временен орган - за около 40 седмици, колкото трае бременността. През това време нейните кръвоносни съдове се срастват с тези на матката и си обменят храна и кислород, чрез които живее бебето. Но ако плацентата се загнезди в тази херния се получават така наречените случаи на плацента инкрета или перкрета - врастване на тъканта в матката, което може да доведе до тежки кръвотечения или до риск от загуба на матката.

Именно заради много сериозните опасности от този дефект, в Барселона и на други международни форуми беше приет световен алгоритъм - ако се докаже, че жената има такъв дефект, е редно да се обработи хирургически, като, разбира се, най-добре е това да стане с хистероскопия - защото и диагностиката е много точна, а и по-евтина, отколкото със скенер или ЯМР, и самата интервенция е по-сигурна и щадяща за пациентката, защото виждаш проблема отвътре. Ако влизаш отгоре през корема чрез класическа или лапароскопска хирургия, виждаш предната стена на матката, но не виждаш колко е голям дефектът.

Какво се прави - изрязват се ръбчетата, за да не се получава такова рязко хлътване и там да се загнездва плодният сак или плацентата, а дъното на хернията се обработва с електрокоагулация или с лазер, при което дефектът се ликвидира.

Вече има опити това да се прави в големите репродуктивни центрове в София, защото именно при жени, на които им предстои ин витро, особено много се препоръчва този проблем да бъде изключен като възможна пречка пред бременността. Особено ако е имало спонтатен аборт, препоръката е да се лекува задължително.

Лошото е, че все още се търси причината за този дефект - дали неправилна хирургична техника, недобър шевен материал, некачествена мускулатура на матката, никой още не може да каже, но проблемът е много сериозен и за него трябва да се говори, за да разберат колкото може повече жени, а и повече колеги да специализират в диагностика и лечение.

- В този ред на мисли, не е ли грешка жените да раждат със секцио, ако няма медицински причини за това?

- Това е много голяма тема. Поколенията се променят, изнежват и жените смятат, че така ще е по-лесно, отколкото да родят по естествен начин. Аз самият съм направил хиляди цезарови сечения, това е част от професията, но както на колегите, така и на пациентките препоръчвам добре да мислят, че това не е почистване на зъбен камък, а една много сериозна, доста кървава коремна операция. А при всяка операция, дори направена от най-добрия лекар, в най-добрата болница, има рискове - един от тях е въпросният дефект, но и много други - кръвозагуба, инфекции, сраствания, които могат да доведат до съвсем други проблеми. Затова апелирам за разум, не бива, когато няма никаква основателна медицинска причина, да се ражда със секцио. Не съм против, напротив, но не и когато е просто само ей така, защото някоя приятелка е родила по този начин. Пак повтарям - добре е жените да знаят, че възможните усложнения не зависят само от лекарите, ако ще и Господ да слезе от небето, никой не е застрахован от проблеми. Освен това, в 90% от случаите, когато жената един път е родила оперативно, след това дори при нейно желание да роди по естествен път, много малко лекари биха се съгласили, защото рисковете са огромни. Стената на матката вече е рязана и шита и вече не е толкова здрава, не е сигурно, че ще издържи при контракциите на естественото раждане. Така че първо секцио обрича жената на второ, и на трето, ако иска повече деца. А от своя страна всяко следващо цезарово сечение е още по-сложно и трудно и също с риск от сериозни усложнения.

- В последните години е модерно раждането във вода, препоръчвате ли го на своите пациенти и ако не, защо?

- Основата цел на тази практика е да се обезболи раждането, защото мускулатурата се отпуска във водата. Има обаче много сериозни проучвания в цял свят и е доказано без никакво съмнение, че съвременният и безспорно по-ефикасен начин да обезболим нормално раждане е или с епидурална, или със спинална анестезия. Освен това, при всяко раждане има голяма вероятност да се наложи шев - заради разкъсвания или срязвания, направени от медицинския екип, а това няма как да стане във ваната, може само на родилното легло. И тогава се налага да се направи допълнително венозна упойка.

Има и още нещо - такова раждане се прави в нещо като голяма вана, която съвсем невинаги е изследвана за бактерии и гъбички и в нея се създават условия за инфекции и усложнения.

Така че аз лично не го препоръчвам на моите пациенти, най-вече защото жената не се обезболява както трябва. Видял съм го далеч преди да се появи в България, практикува се главно в Европа, най-вече в скандинавските страни. И у нас го предлагат от години в някои болници, например в бившата "Тина Киркова", но като цяло няма особено голяма популярност и има защо.

- Сигурна съм, че като лекар сте абсолютно против раждането вкъщи. За мен лично е малко странно да трябва да се обяснява защо това е крайно рисковано, но направете го все пак за тези жени, които въпреки фаталните случаи имат подобни намерения...

- Раждането вкъщи за мен е средновековие. Все пак сме 21 век, това са изкривявания. Сещам се за един случай от преди няколко години на жена, която живее точно срещу Първа АГ болница в София, но решила да ражда вкъщи, защото е ветеринарен лекар и смятала, че общо взето е наясно. Бебето обаче е било голямо - 3800 кг, получили са се усложнения и в момента на раждането, когато са видели, че не е добре, са отишли в болницата, но то вече е било загинало. И жената имаше проблеми, които, доколкото знам, се решиха, но загуби детето си, което нямаше да се случи, ако беше в родилна зала.

Има една държава в Европа - Холандия, в която една трета от децата се раждат вкъщи, но искам всички български жени, които чуват това и смятат, че е много лесно, добре да знаят някои неща. Първо, когато една холандка заяви такова желание, в момента, в който започне раждането, пред дома й идва не просто обикновена линейка, а реанимобил. Освен това, до нея 2 часа след раждането стои опитна акушерка. Направени са и съответните изчисления, че в случай на усложнения до болница може да се стигне в най-лошия случай за 15 минути. И още нещо, доколкото знам от колеги, които са работили там, всичко това струва доста скъпо на холандската здравна система - около 10 000 евро на раждане и в България просто няма как да стане.

Тук има една клиничната пътека за всякакво раждане, независимо дали е нормално или оперативно, дали има усложнения или не, и това е абсолютно неправилно, защото, ако не бъркам, се заплаща по 550 лева на болница, което за проблемно секцио например е абсолютно недостатъчно. Но в България Здравната каса е монополист и докато няма конкуренция - тоест здравните каси да са повече от една, няма да се оправим. Давам за пример Германия, вярно, че е друга икономика, но там те са около 240 - освен всички държавни, общински, всяка голяма компания - например Mercedes, BMW, има отделна за своите служители. Отдавна е доказано, че конкуренцията води до повишаване на качеството и понижаване на цените, но това у нас явно е политически въпрос...

- А какво мислите за така наречените дули - специалните придружителки, които оказват емоционална или физическа подкрепа на родилките (дула - жена, която служи - от гръцки - б.р.)?

- Моите уважения към уменията на всеки човек, много преди мен е казано - срамно е да крадеш и убиваш, другото е работа и познание. Но дулите нямат никакво медицинско образование. Някои са се интересували от тематиката, някои са минавали някакви курсове, но това не може по никакъв начин да замени шестте години образование на един лекар, трите години на една акушерка, а за опита да не говорим. Дулите могат да бъдат само съветник и, за съжаление, понякога не особено запознат с патологията на раждането, което може да е опасно. Повечето болници допускат такива лица, но, честно казано, това е все едно да се лекуваш от сериозно заболяване при врачка.

- Напоследък, със засилване на антиваксърството, се чуват гласове и против ваксините HPV срещу рак, които се поставят на момичетата. Как ще убедите родителите, които се колебаят дали да сложат такава на своята дъщеря, че това е наистина важно?

- Доказано 100% е, че причината за рак на маточната шийка е човешкият папилома вирус (НPV), ваксина срещу него е единствената съществуваща срещу рак. Във всички развити европейски държави това се прави, другото не е свобода, а слободия. Във Великобритания вече медицински служители ходят в училищата и поставят ваксините на момичетата направо там. В Испания пък има 5000 евро глоба, ако родител не сложи ваксината на дъщеря си в определения срок, защото, ако някой ден тя се разболее, това ще струва много повече на здравната система. А в Германия от 2 години такава ваксина се слага дори на момчетата, защото беше доказано, че папилома вирусът причинява рак на ларинкса при мъжете.

В България тази ваксина е в имунизационния календар и е безплатна за момичета, навършили 12 години. На всички деца от раждането се слагат всякакви ваксини за по-леки заболявания като шарки и заушка, а това е единствената ваксинация срещу рак. Всяко лекарство може да има странични действия, но фатални - не. По-скоро даже бих казал, че в повечето подобни случаи става дума за случайни съвпадения.

ИЗБРАНО