21:07 | 14.03.25

17-11-2017 20-11-2018

Начална дата Крайна дата

Д-р Мария Бенова - можем ли да спрем "тихия крадец на зрението"?

Кога да потърсим специализирано мнение и кои са рисковите фактори за глаукома?

Снимка: личен архив

Д-р Мария Бенова - можем ли да спрем "тихия крадец на зрението"?

Кога да потърсим специализирано мнение и кои са рисковите фактори за глаукома?

07:41 | 14 март 2025 | Автор : Анелия Николова 7 8845 Снимка: личен архив

Всяка година през март се отбелязва Световната седмица за борба с глаукомата -основната причина за слепота при хора над 50-годишна възраст, за която все още се знае твърде малко. Известна като "тихият крадец на зрение", глаукомата се развива с години, през които малко по малко, но неумолимо, се уврежда функцията на очния нерв. Съвременната медицината може да спре прогресията на болестта, но не и да възстанови изгубеното до момента зрение. За алгоритъма, който се крие зад поставянето на диагнозата, както и за малко известните рискови фактори, свързани с появата на глаукома, разговаряме с офталмолога д-р Мария Бенова.

Здравето ни

Д-р Бенова, какво представлява глаукомата и от какво се причинява?

Определението за глаукома се е променило драстично след въвеждането му още от времето на Хипократ (около 400 г. пр.н.е.). Думата глаукома идва от старогръцката дума glaucosis, което означава, замъглен или синьо-зелен оттенък, най-вероятно, описваща пациент с оток на роговицата или бързо развиваща се катаракта, съпътствана от хронично повишено вътреочно налягане. С течение на годините, започва прецизиране на понятието глаукома, като то е най-значимо в последните 100 години.

Днес терминът "глаукома" обхваща група заболявания на очите, които имат различни причини и механизми на развитие, но все още не са напълно изяснени. Общото за тези очни заболявания е, че водят до увреждане на зрителния нерв. Глаукомата причинява необратима загуба на зрението, ако не се лекува.

Първичната откритоъгълна глаукома е най-разпространеният тип глаукома, характеризиращ се с безсимптомно начало и къснo диагностициране. Наричана е "тихият крадец на зрението", защото загубата на зрение обикновено настъпва бавно и безсимптомно за дълъг период от време.

Един от основните рискови фактори за развитието на глаукомата е повишеното вътреочно налягане, което води до увреждане на нервните влакна, изграждащи зрителния нерв, и до загиване на ганглийните клетки на ретината. Изследвана е ролята на генетични фактори, редица други фактори и придружаващи заболявания, но причината за най-разпространената форма на глаукомата, а именно първичната откритоъгълна глаукома, остава неясна.

Това, на което трябва да обърнем внимание е, че тя е една от водещите причини за предотвратима слепота в света. С провеждането на подходящ скрининг и лечение, глаукомата може да бъде идентифицирана, а прогресията на заболяването спряна, преди да настъпи значително увреждане на зрението.

Кои хора са най-застрашени от развитие на болестта?

Възрастта е важен рисков фактор за развитието на глаукома. Фактът, че честотата на глаукомата се увеличава с възрастта, е установен от почти всички проведени популационни проучвания.

Рискът от развитие на глаукома значително нараства във възрастта след 50 години. Наследствеността играе също важна роля - наличието на глаукома в семейството е важен рисков фактор. Установено е, че близките родственици в семейството на глаукомно болен пациент имат 10 пъти по-голям риск за развитие на заболяването, отколкото човек от общата популация. Повишеното вътреочно налягане, по-тънката централна роговична дебелина, късогледството, някои особености на диска на зрителния нерв, също се смятат за рискови фактори за развитие на глаукома. По отношение на влиянието на придружаващите заболявания като захарен диабет, артериална хипертония, мигрена, синдром на Рейно, сънна апнея, върху развитието на глаукома, данните от литературата са нееднозначни.

Мъжете или жените са по-често засегнати от глаукома?

Жените са изложени на по-висок риск от закритоъгълна глаукома, но няма ясна полова предразположеност към откритоъгълна глаукома. Със застаряването на населението в световен мащаб се увеличават и случаите на глаукома, тъй като застаряващото население е изложено на по-висок риск от глаукома и глаукомна слепота. Жените не само надживяват мъжете в общия случай, но като брой са повече от мъжете и съответно съставляват 60% от всички случаи на глаукома. Дори има данни, че намалената експозиция на естроген е свързана с повишен риск от откритоъгълна глаукома, но проучванията предоставят противоречиви резултати. Установено е обаче, че женският пол е рисков фактор за развитието на нормотензивна глаукома.

Знаем, че един от алармиращите симптоми е повишеното вътреочно налягане. При всички пациенти ли е така или има изключения?

Повишеното вътреочно налягане се причинява от по-голямо съпротивление в оттока на вътреочната течност през трабекуларния апарат.

Значителна част от пациентите развиват първична откритоъгълна глаукома при стойности на вътреочното налягане в нормални граници. Тоест първичната откритоъгълна глаукома може да бъде подразделена на такава с "високо налягане" и с "нормално налягане". Предполага се, че рискови фактори, различни от вътреочното налягане, имат относително по-голямо значение при глаукома с ниско налягане. Принципите на лечение и на двете форми са едни и същи, но може да има разлика в клиничните им характеристики. Глаукомата с нормални стойности на вътреочно налягане е по-честа при жени със съдова дисрегулация (напр. мигрена, синдром на Рейно). При преглед по-често се установяват кръвоизливи по ръба на диска на зрителния нерв, също така са по-чести и парацентралните скотоми, т.е. по-централно разположени дефекти в зрителното поле.

Като споменахте съдова дисрегулация, стойностите на артериалното налягане имат ли отношение към развитието на глаукома?

Установено е, че ниското диастолно кръвно налягане е рисков фактор за развитие на първична откритоъгълна глаукома. Една от теориите за развитието на глаукома е съдовата, според която глаукомната оптична невропатия е резултат на недостатъчния кръвоток към диска на зрителния нерв в следствие на повишено вътреочно налягане или други фактори, понижаващи кръвния дебит. Глаукомното увреждане на зрителния нерв настъпва при условия на понижено очно перфузионно налягане. Доколкото системната артериална хипертония е свързана с настъпването на локална съдова дисрегулация, може да бъде разглеждана като рисков фактор за глукома. Резултатите от проучванията в тази насока не дават еднозначен отговор.

Може ли заболяването да се появи при млади хора и това утежнява ли прогнозата на заболяването?

Първичната откритоъгълна глаукома е необичайна за възрастта под 40 години. Честотата ѝ нараства с възрастта. Глаукома може да има и в детска възраст. Нарича се конгенитална, когато се развива във възрастта от раждането до първата година и детска - от втората година до пубертета.

Конгениталната глаукома протича с уголемяване на окото - по-голям диаметър на роговицата, по-голяма аксиална дължина, намаляване на прозрачността на роговицата поради развитие на оток, съпроводена е със сълзене, фотофобия. Колкото е по-късна възрастта на начало на заболяването, толкова по-малко са признаците и симптомите, т.е. доближава се до начина на протичане на глаукомата при възрастните.

Детската глаукома, особено конгениталната, е заболяване, което има огромно отражение върху развитието на детето и качеството на живот. Лечението на детската глаукома е особено предизвикателно поради естеството на заболяването и присъщите трудности при прегледа на пациентите. Лечението трябва да се адаптира към първичната аномалия и механизма на повишаване на вътреочното налягане. В повечето случаи е необходимо хирургично лечение.

При условие, че говорим и за безсимптомно протичане, как се поставя диагнозата?

Първичната откритоъгълна глаукома е заболяване с голямо социално значение поради необратимата загуба на зрение, което причинява, и безсимптомното си протичане. По тази причина редовният профилактичен преглед при офталмолог е задължителен. Поставянето на диагнозата глаукома се основава на няколко критерия: промени в зрителното поле, промени във вътреочното налягане и характерни изменения в диска на зрителния нерв и слоя на нервните влакна на ретината.

Средната стойност на вътреочното налягане при здрави хора е 15-16mmHg. За норма се приема вътреочно налягане в диапазона 10-21mmHg. Стойностите на налягането варират в рамките на денонощието, както и между двете очи в порядъка на +/-3mmHg. Характерно е, че тези колебания са по-големи при очи с глаукома. Има различни методи за измерване на вътреочното налягане, като най-общо се разделят на контактни и безконтактни. Има и такива, които са портативни и позволяват проследяване на вътреочното налягане в домашни условия. Най-масови са безконтактните, въздушни - air-puff тонометри, които използват въздушна струя, за да оплоскостят централната част на роговицата и имат същият принцип на действие както Голдман апланационната тонометрия. Голдман тонометрията е контактен метод за измерване на вътреочното налягане. Тя е съвременният референтен метод, препоръчван от Европейското глаукомно общество за измерване и проследяване на налягането, даващ най-възпроизводими резултати.

Огледът на очното дъно в кабинета на офталмолога след разширяване на зениците е особено важен. При този преглед се извършва оглед на особеностите на диска на зрителния нерв и слоя на нервните влакна. Оценява се състоянието на невроретиналния пръстен, наличието на хеморагии (кръвоизливи) върху него, разположението на съдовете, наличието на перипапиларна атрофия, съотношението на диска на зрителния нерв и екскавацията, търсят се дефекти в слоя на нервните влакна.

Изследването на зрителното поле играе централна роля в диагностиката и проследяването на глаукомата. Загубата на зрителна функция е свързана с влошено качество на живот. Периметърът е необходим и задължителен тест за проследяване на всеки пациент с глаукома. Съвременният клиничен стандарт за изследване на зрителното поле при глаукома е чрез статична компютърна периметрия. При нея не се определят граници на зрителното поле, а се изследва праг на чувствителност на ретината в централните около 30 градуса от зрителното поле. По този начин се откриват типични за глаукомата дефекти - скотоми в зрителното поле, които са недоловими и неосъзнати за пациента до късните стадии на заболяването.

Количественото изобразяване на диска на зрителния нерв, слоят на нервните влакна на ретината и вътрешните слоеве на макулата се използват широко за подпомагане на диагностиката на глаукома и за откриване прогресия на заболяването. Това се постига чрез оптичната кохерентна томография - ОСТ. Напоследък в клиничната практика навлиза и още по-новата и бързо развиваща се технология - ОСТ ангиография.

Извършването на всички тези изследвания, а също пахиметрия и гониоскопия, е необходимо както при поставяне на диагнозата, така и при проследяването на пациент с глаукома.

Какви са възможностите за лечение?

Целата на лечението при глаукома е да се съхрани зрителната функция и да се запази качеството на живот на пациента.

Основните рискови фактори за загуба на зрение от глаукома са тежестта на заболяването при откриване, двуочно засягане и възрастта на пациента. Млад пациент с начално двуочно засягане е в много по-голям риск от клинично значима загуба на зрение, отразяваща се на качеството му на живот, в сравнение с 80-годишен пациент с умерено едноочно заболяване.

Следователно лечението трябва да бъде индивидуализирано според нуждите и скоростта на прогресия на заболяването при всеки пациент.

Целта на лечението при глаукома е да се определи таргетно или прицелно налягане и честота на проследяване.

Методите за лечение се разделят на медикаментозно, лазерно и хирургично. Обикновено се започва с локално медикаментозно лечение. Използват се няколко групи медикаменти с различен механизъм на действие. Обикновено се започва лечение с монотерапия, при недостатъчен ефект се добавят медикаменти от други групи, за предпочитане са фиксираните комбинации и медикаментите без консервант. В някои специални случаи се използват капки. Локалното медикаментозно лечение може да се съчетае и с локална или системна невропротекция.

От лазерните методи широко използвана е селективната лазерна трабекулопластика. При рефрактерни случаи на глаукома приложение намират лазерните циклодеструктивни процедури. Лазерното лечение намира приложение и при закритоъгълна глаукома и плато ирис сидром - периферна лазерна иридотомия и иридопластика.

Глаукомната хирургия обикновено се използва при ситуации, в които таргетното вътреочно налягане не може да се достигне чрез медикаментозно и лазерно лечение. Разбира се, не бива да се изчаква и твърде дълго, ако е необходимо хирургично лечение. Офталмологът трябва да прецени рисковете и ползите от глаукомната хирургия във всеки индивидуален случай. Най-широко използваната хирургична процедура при глаукома е трабекулектомията. За намаляване на вътреочното налягане чрез филтриращи операции се използват и специално разработени импланти.

Към хирургичните методи за лечение на глаукома спада и минимално инвазивната глаукомна хирургия. Тя е предназначена да осигури приемливо намаляване на вътреочното налягане за пациентите, като същевременно намали тежестта на оперативните и следоперативните грижи. Към непенетриращата глаукомна хирургия се отнасят техниките - дълбока склеректомия, каналопластика и вискоканалостомия.

Болницата, в която работите, беше първата и ако не се лъжа все още е единствената, която въведе иновативен метод за лечението на глаукомата, с помощта на ново поколение имплант. Каква е неговата роля и оправдаха ли се надеждите, които бяха свързани с него, за дългосрочно решение на проблема за хората с глаукома?

Да, става дума за специфичен имплант - тръбичка, направена от биосъвместим материал. Тази имплантируема система действа като дренажно устройство, улесняващо оттока на вътреочна течност от предната камера към субконюнктивалното пространство. В литературата има данни че имплантът понижава вътреочното налягане дългосрочно при различни видове глаукома. Освен това поради своя малък размер той е свързан с по-кратко време за възстановяване и по-малко следоперативни нежелани ефекти, в сравнение с по-големи пенетриращи интервенции, като трабекулектомията например. Нашият опит с него е при пациенти с първична откритоъгълна глаукома. Оперативната интервенция се извършва от д-р Веселин Даскалов. Постоперативно се постига значително редуциране на вътреочното налягане, без допълнителни медикаменти, като ефекта се задържа във времето. Постоперативно сме наблюдавали единични случаи на хипотония (ниско артериално налягане), която отшумява в рамките на няколко дни.

Това лечение поема ли се от НЗОК?

По-голямата част от медикаментите за лечение на глаукома се поемат частично от НЗОК. По отношение на хирургичното лечение Здравната каса поема оперативната интервенция и болничния престой, но ако се наложи използване на имплант, то той се заплаща от пациента.

Д-р Мария Бенова е придобила опит в едни от най-големите болници у нас, сред които УМБАЛ "Александровска", УСБАЛЕ "Акад. Ив. Пенчев", УМБАЛ "Царица Йоанна - ИСУЛ", УМБАЛСМ "Н. И. Пирогов". В момента е част от екипа на Специализирана очна клиника "ПЕНТАГРАМ".

Днес повече от всякога, независимата журналистика има нужда от вас. В мисията си да предоставяме обективни, достоверни и навременни новини, разчитаме на вашата подкрепа.

Ако вярвате в правото си на обективна информация, подкрепете ни.

Вашето дарение от всякакъв размер и по всяко време означава много за нас.

Скъпи читатели,

Днес повече от всякога независимата журналистика има нужда от вас.
В мисията си да предоставяме обективни, достоверни и навременни новини, разчитаме на вашата подкрепа.

Ако вярвате в правото си на обективна информация, подкрепете ни.