07:32 | 05.11.24

17-11-2017 20-11-2018

Начална дата Крайна дата

Стоян Алексов: Патологията у нас е на колене. Как да лекуваме онкоболните?

За най-новите постижения и проблеми в областта на онкологията, разказва д-р Стоян Алексов

Снимка: Лилия Чалева

Стоян Алексов: Патологията у нас е на колене. Как да лекуваме онкоболните?

За най-новите постижения и проблеми в областта на онкологията, разказва д-р Стоян Алексов

07:49 | 14 юли 2018 | Автор : Лилия Чалева 65 19653 Снимка: Лилия Чалева

България е единствената държава в Европа, в която патологията е поставена на колене. Ние имаме лош стандарт, лоши регулации, лош качествен и количествен контрол, които водят до големи финансови загуби и неефективно лечение.Това заяви пред Дир.бг д-р Стоян Алексов - председател на Българската асоциация по патология.

Патологът е единственият лекар-специалист, който поставя диагнозата "злокачествен тумор" и от нейната прецизност зависи как ще протече лечението на пациента.

Д-р Стоян Алексов е завършил медицина 1992 г. в МУ София. Специалност по патология 2001 г. Консултант по патология в Швеция, Ирландия, Великобритания. Председател на Българска асоциация по патология и член на УС на Европейската асоциация по патология

- Д-р Алексов, защо избрахте да станете патолог?

Причината да стана патолог е професор Сивчев, който в първите години от следването ми в Медицинска академия София, успя да ме убеди, че това е най-трудната и най-важната медицинска специалност. Т.е. медицината е патология.

Клиничната патология е сред най-бурно развиващите се медицински специалности. Модерната патология няма нищо общо с представата на хората.

- Какво е патологията и кои са най-новите технологии, които навлязоха през последното десетилетие?

- Патологията е медицинска специалност, която включва в себе си следните звена: цитология, имуноцитохистохимия /за обикновения човек цитологията се свързва най-често с профилактични цитонамазки при гинекологични изследвания, особенно важна за ранно диагностициране на цервикалания карцином/; хистологични-биопсични изследвания - всички тъкани и органи отстранени от човешкото тяло задължително подлежат на хистологично изследване; имунохистохимични изследвания, молекулярно патологични изследвания, аутопсионна дейност и електронно микроскопски изследвания.

Новото, което навлезе от 10 години в патологията е следваща генерация на секвениране (NGS) на туморите за доказване на мутационния статус и връзката с т.нар. таргетни терапии.

През последните 2 години водещи патолози в САЩ започнаха да изследват всяка клетка в тумора за копийна вариабилност, при което се доказа изключително разнообразие и хетерогенност на туморите. Това предопределя и нов начин на мислене и терапевтичен подход.

- Кои от тях се използват масово в страната ни, например при диагностиката на рака на гърдата?

- За съжаление в България единственото имунохистохимично изследване, което се покрива от НЗОК, е панел от ХЕР-2, Естрогенов рецептор, Прогестеронов рецептор. Всички други тумори не подлежат на точна и ясна хистологична верификация. т.е. патолозите в България нямат никаква възможност за точна и адекватна имухистохимична верификация на туморите както е изскването на СЗО.

- По Ваша инициатива и с подкрепата на Българската асоциация по патология, Варна стана един от домакините на Европейското училище по патология - ESCOP. Ще продължи ли това и през следващите години и нужна ли ви е държавна подкрепа за тази инициатива?

- Европейското училище по патология във Варна е съвместен проект между Българска асоциация по патология, Българско дружество по патология и Медицински университет Варна. Това е единственият и най-добър метод за обучение на български патолози. Европейската асоциация по патология одобри Варна като център на обучение за следващите четири години. Необходимо е БЛС да зачисли този курс към своята програма за продължително медицинско обучение.

- Нека очертаем основните проблеми на Българската патология. Преди няколко години доведохте в София почти всички водещи европейски патолози, начело с проф. Майкъл Уелс. Оценката им за нивото на Българската патология тогава не беше много ласкава. Дали би била различна тази оценка, ако ги попитаме сега?

- За съжаление за изминалите шест години не се направи абсолютно нищо за българската патология. На срещата в Брюксел на УС на Европейската асоциация по патология беше отчетено, че България е последна в развитието на патологията в ЕС по три основни показателя. Липса на финансиране, липса на обучение и липса на адекватен стандарт по патология. Настоящият президент на Европейската асоциация по патология проф. Пиер Бедоса и новоизбраният президент д-р Дина Тиниакос потвърдиха готовността си да дойдат в България и да помогнат на българските патолози.

- Какво е състоянието на човешките ресурси? Все още ли сме в ситуация на малък брой специалисти, повечето от които в напреднала възраст?

- Категорично ДА. И по-големият проблем всъщност е, че водещи патологоанатомични лаборатории в България се ръководят от патолози в доста напреднала пенсионна възраст, което е абсолютно недопустимо за ЕС.

- Вие сте инициатор на въвеждане на стандартизация на протоколите и формите за отговаряне, използвани в клиничната патология. Инициативата Ви беше подкрепена от здравните власти, но така и не се въведе в практиката. Имате ли обяснение защо?

- Тук проблемите са на ниво компетентност на някои патолози, национални консултанти, министри на здравеопазването, председатели на БЛС и директори на НЗОК. Предложените форми за систематизирано отговаряне по субспециалности в патологията са публикувани на сайта на Royal College of Pathology https://www.rcpath.org/profession/publications/cancer-datasets.html и или на сайта на International Collaboration of Cancer Reporting http://www.iccr-cancer.org/datasets.

Тази методика за отговор на биопсични изследвания е препоръка от Европейската асоциация по патология и водещите патолози в Европа, защото тя дава възможност за унифициране на отговорите от всички патолози и стриктно спазване на изискванията на СЗО при отговор на доброкачествени и злокачествени тумори. Парадоксално е, че това ни се предлага напълно безплатно, а не правим нищо, за да подобрим дейността на патолозите в България. Същите са основание за качествен контрол върху дейността на патолози, хирурзи, онколози и терапевти

- Предложихте да се изградят системи за продължително обучение и квалификация и външна оценка на качеството по модели на развитите страни. Вие самият участвате доброволно в такива Европейски системи. Кой се съпротивлява срещу въвеждането на механизми за повишаване на квалификацията у нас?

- Проблемът в България е липсата на ревалидизация на сертификатите за специалност по различни специалности. Недопустимо е лекар, който е придобил специалност преди 20 години да си въобразява, че нищо в медицината не се е променило. Недопустимо е БЛС и НЗОК да нямат изискване за качество на предлаганата медицинска услуга. Да липсват ясни критерии за ниво на компетентност, да липсват адекватни изисквания за участие в семинари и конгреси и полагане на тестове ежегодно!

Всеки един лекар има право да спре да се обучава едва два дни след като се пенсионира и спре да практикува!

- Защо молекулярната патология отпадна в последния момент от медицинския стандарт?

- Проблемът е от страна на националните консултанти през изминалите 20 години, патологичната общност и резистентността на институциите МЗ, НЗОК и БЛС да се спазват световните и европейски стандарти по патология. Това включва в програмите за преподаване в университетите, както на студенти, така и на специализанти имунохистохимия и молекулярна патология. Тези две субспециалности се преподават от патолози, а не от генетици или молекуларни биолози. Европа и тук ни подава ръка чрез програма на Европейската асоциация по патология Giordano Fellowship Awardees https://www.esp-pathology.org/about-esp/awards/giordano-fellowship.html от където става ясно, че нито един български специализант по патология не е кандидатствал за обучение в ЕС.

Насила можеш да вземеш, но не и да дадеш!

- Трябва ли да има патолог във всяка болница?

- Категорично НЕ! В Западна Европа няма нито една лаборатория по патология под 100 хиляди парафинови блокове годишно и минимум 5 патолога. Изискването за патолог на място и лаборатория по патология във всяка болница е пълен абсурд, защото оборудването на една лаборатория е изключително скъпо и подготовката на един патолог изисква много години обучение и практика. Финансово недопустимо е да съществува лаборатория по патология и патолог със специалност, която да отговаря за по 20-30 биопсии на месец.

У нас няма нужда от повече от 20 лаборатории, а те са 200, повече от Германия, където има 80 млн. души.

- Има ли технологии, които позволяват аутсорсинг и отдалечена диагностика в патологията?

- Да има такива технологии от повече от 20 години - хистоскенери и телепатологични портали с консултации върху скинирани препарати със специализиран софтуер по патология. Това е рутинна практика в съседна Турция например.

- Каква част от стойността на услугата се покрива със сегашните цени на НЗОК?

- Не повече от 10%. След като нямаме яснота за финансирането на една дейност, не може да имаме яснота и за реимбурсирането й.

От диагнозата на патолога зависи и лекарственото и лъчелечението, които са изключително скъпи. Грешна диагноза на патолога, освен че може да коства живота и здравето на пациента, може да струва няколко хиляди лева дадени за ненужно или даже противопоказно лечение. При тази ниска цена на труда на патолозите, не сме ли като в оная приказка - скъпи на триците, евтини на брашното или казано по друг начин, няма ли да ни е по-евтино да дадем повече пари за клинична патология?

Например, не може да дадете Херцептин в момента без да имате достатъчно доказателства за това, че пациентката е позитивна, не може да дадете терапия за невроендокринен тумор, без да имате диагностика за такъв тумор. А това се случва. Не може да искате лечение за видовете тумори, без да имате имунохистохимия и молекулярна диагностика. Това е стандарт на СЗО, а ние не го спазваме. А искаме да спазваме стандартите за лечение, просто как да стане това нещо?

Проф. Иели Веселин - завеждащ катедра по онкопатология в Амстердам доказа, че грешно интерпретираните от онколозите хистологични резултати води до грешна химиотерапия, грешна хормонотерапия, грешна лъчетерапия, като всички тези грешки водят до финансови загуби от няколко милиарда на здравноосигурителната система на Холандия.

Ситуацията при нас е в пъти по-зле от тази в Холандия, което означава, че ако не се вземат спешни мерки за обучение, финансиране и стандарт в много скоро време няма да има медицина в България.

Сега например, МЗ публикува Наредба № 6 от 7 юни 2018 г. за утвърждаване на нов медицински стандарт "Медицинска окология". В същото време Върховният административен съд отмени стандарта по Клинична патология по наредба от 2016 г. след жалба на Българската асоциация по патология. Въпросът ми към МЗ, НЗОК, БЛС е какво ще лекуват онколозите като нямат диагноза?

- На фона на тази картина нараства ли броят на онкоболните у нас?

- Категорично се увеличават и най-лошото е, че пада възрастта до 32-33-годишни с карцином на гърдите. Аз се занимавам с тази материя от много време. При мен идват на консултации и от Европа, и от страната. За съжаление, възрастовата граница падна изключително много и то млади жени с агресивни тумори, с метастази.

Вече виждаме и млади мъже с простатни карциноми под 50 г. Много редки форми, смесени тумори. Затова трябва да се търси комплексно лечение и най-важното нещо, което всяка една държава, която държи на своите поданици, да организира една структура, която да обслужва и прави нещата по-точни и ясни, по-достъпни, а не да се казва - ние знаем, ние можем.

- Къде в момента в Европа са най-напред в онколечението"

- В Холандия, категорично. Там се прилагат всичките възможни видове лечение. Имат специална методика, която има специален софтуер за проследяване както за диагностика, така и за хирургии, терапии. Проследява се във време лечението - дали работи или не, спира се веднага, ако не работи и т.н. В момента и Германия, и Франция се насочват към холандския модел на здравеопазване.

- В каква насока виждате бъдещите успехи в онколечението?

- Светът в момента се фокусира върху ДНК, РНК и протеинни изследвания. Изследват се методите на интегративната медицина, как помагат, защото те наистина помагат.

Дали това е лечение със светлина или с психоанализа, защото при при жените с карцином на гърдата в Холандия има много успешно лечение с психотерапия, което де факто се пренебрегва от нашата онкология. У нас в нито един онкодиспансер няма назначен психотерапевт, аз поне не знам да има, а психотерапията е от изключително важно значение. Тя може да постигне огромни успехи. Включително и това, което в момента и в Щатите се разработва, и в Европа - така наречената имунотерапия с олио от канабис.

- А какво е приложението на алтернативните методи на лечение у нас? В Германия, например, тя е широко приложима и част от тези методи се покриват от здравно-осигурителните каси?

- У нас са почти неприложими, но аз съм виждал много такива случаи на алтернативна медицина с много добри показания. Не трябва да се отрича онова, което е очевадно или да казваме, не, това не правим. Или хомеопатия, например. Много колеги я отричат, но виждаме, че това не е така. Виждаме, че хомеопатията помага в Англия, в САЩ, Нова Зеландия, Австралия.

- Резултати от интегративната медицина у нас все пак има. Наскоро от Медицински център по интегративна медицина обявиха, че са постигнали голям успех в лечението на рак на гърдата при жена в последен стадий след комбинирането на два алтернативни методи в медицината.

- Да, това е много добре. Има много случаи, в които интегративната медицина много помага, защото винаги трябва да се търсят различни методи и начини за лечение. По някой път се случва да се стопира един процес по механизъм и начин, който не е обясним от нормалната медицина. Ние знаем прекалено малко за туморите, защото всеки тумор има много клетки, всяка клетка има различна генетика, затова и лечението не е възможно да бъде т. нар. таргет. Кой таргет по-точно от няколко милиона?

Ние имаме метастази с години...Имахме пациент, на който 27 години след като е махнат бъбречно-клетъчен карцином прави метастази в мозъка от същия тумор. Така че нищо не е случайно.

Имаме и пациенти в последен стадий, на които нищо не помага в лечението им и ги оставаме да си ходят вкъщи спокойно да умрат. И същите тези пациенти по незнайни причини за медицината се връщат след 5-6 години или с инфаркт на миокарда, или с някаква бъбречна недостатъчност. Това е обратно развитие на туморите в имунната система, с която ние не разполагаме.

Трябва да се погледне комплексно на нещата. Всяка една химиотерапия не може да бъде таргет, защото ако уцелим един таргет, мигновено идва друг таргет.

- Защо конвенционалната медицина не допуска другите методи?

- Ами ето, вие ме попитахме за т. нар. терапия с нова молекули. Всъщност това е имунотерапия, която се прилага и при някои автоимунни заболявания. Тази същата терапия, обаче, в онколечението е на 100 пъти по-висока цена. Защо същата терапия и хапчета струват 100 пъти по-скъпо? Обяснението е ужасяващо.

ИЗБРАНО