Д-р Цветеслава Гълъбова е завършила медицина в Медицински университет – София и бизнесадминистрация в УНСС. От 1994 година работи в Държавната психиатрична болница „Св.Иван Рилски“ – Нови Искър, където 4 години е била лекар ординатор, 11 години – началник на отделение за мъже с остри психози, а от 2009 г. е директор на болницата. Съдебен експерт по психиатрия повече от 20 години. Национален експерт по психиатрия на Българския лекарски съюз.

В специално интервю за Дир.бг д-р Гълъбова коментира проблемите в здравеопазването в България по отношение на грижата за пациентите с психиатрични заболявания.

През последните години зачестиха случаите на агресивни психично болни, които нападат, раняват или убиват свои близки. И в повечето случаи тези хора не се лекуват. Защо?

- Първо, искам да изясня, че няма увеличение на тези случаи, а просто има повече информация по въпроса и затова така изглежда. Но е истина и фактът, че много от нашите пациенти не се лекуват у дома. Парадоксът е, че вместо подобрение в грижите за тях - имам предвид, че сме държава-член на ЕС и времето е 21-ви век и разполагаме с всичко най-добро, създадено в света за лечението на тези заболявания - у нас нещата вървят назад. И това е така, защото след като се разгради системата на задължителната диспансеризация, която беше безспорно дискриминативна, не се направи нищо по-добро.

А не ставаше дума да се измисля нещо, да се „открива топлата вода”, а просто да се приложи многогодишният световен опит в лечението на психиатричните пациенти „в общността” – така се нарича модерният принцип за лечението на психично болните. У нас си остана водещ принципът на изолацията. Сега на практика е скъсана връзката между болнично и извънболнично лечение.

Последното не е само медикаментозно такова, има една цяла голяма система от извънболнични грижи и рехабилитация, в която участват социални работници, психолози, медицински сестри. Тази система се базира на изградена мрежа от дневни центрове, в които пациентите се обгрижват от квалифициран персонал от горепосочените специалности, участват в занимателна и арттерапия, биват подпомагани в битовите си задължения и така на практика живеят в общнoстта.

Най-често подобни случаи на насилие са дело на хора, страдащи от шизофрения. Колко са пациентите с тази диагноза у нас?

- Да, от извършилите противоправни деяния психиатрични пациенти най-много са тези с шизофренна психоза. Но искам дебело да подчертая, че психична болест не е равно на агресия. Според изследване на доц. Велинов едва 6 процента от психично болните извършват противоправни деяния и едва 3 процента, т.е. половината от тях, са тежки – свързани с посегателство срещу личността. Останалите са предимно кражби и хулигански постъпки. У нас няма точни данни колко са страдащите от болестта шизофрения. Има данни колко са били хоспитализирани, колко са се обръщали към извънболничните специалисти, но колко са реално боледуващите не знаем – няма единна информационна система.

Но, екстраполирайки световните статистики, според които около 1 процент от населението на света боледува от шизофрения, можем да приемам, че у нас има около 70 хил. болни от това заболяване.

В България няма регистър на психично болните хора, нали така? А клинична пътека за психиатрия? Много ли са лудите по улиците?

- Регистър или информационна система няма. Клинични пътеки в психиатрията също няма. А опитът показва, че когато си много различен в една система (здравеопазването е система), винаги оставаш в периферията и не можеш да очакваш някакво съществено подобрение. Клиничните пътеки безспорно не са най-добрият начин на финансиране, има твърде много слабости, включително и това, че лекарите са принудени да бъдат търговци и да мислят като такива, но е факт, че различното финансиране на психично-здравната помощ (става дума за стационарната) води до нейното крайно неглижиране и това се вижда вече повече от 15 години.

Искам да уточня, че и вътре в психиатричната система има също различно финансиране – центровете за психично здраве, психиатричните отделения към МБАЛ и университетските клиники се финансират по Методиката на МЗ на „преминал болен”, а държавните психиатрични болници – така наречения „исторически бюджет”, т.е. колкото миналата година, индексирано с някакъв незнаен индекс, определен от чиновници от МЗ.

Проблемът на различното финансиране е, че се създава неравнопоставеност между различните лечебни заведения, които имат една и съща дейност, която е дискриминативна и спрямо пациентите, лекуващи се в тях, и спрямо работещите – разликите в заплатите достигат до два пъти, което е крайно демотивиращо и обрича болниците на вечен кадрови дефицит. Трябва финансирането на лечебните заведения за стационарна психиатрична помощ да бъде еднакво и да отчита спецификата на заболяванията, които се лекуват. Сега по методиката на МЗ се плащат едни и същи пари за невроза и психоза, казано най-разбираемо. А ресурсът, който харчи лечебното заведение за овладяване на различните състояния е твърде различен.

И това мотивира някои лечебни заведения да отказват хоспитализации на тежки психотични състояния, защото работещите там са наясно, че ще „изработят” парите си с много повече усилия. А може да не е така. Ето защо казах, че сегашната система на финансиране кара лекарите да са повече търговци. Колеги от лечебни заведения, които са търговски дружества са ми казвали, че сутрин рапортът започва с въпроса: „Колко са приети и колко са изписани, какъв е оборотът”. Това е много тъжно. Един лекар да мисли за оборот, а не като клиницист.

Какви са основните проблеми, с които се сблъсквате като директор на психиатрична болница?

- Много и от всякакво естество. На първо място поставям липсата на кадри и застаряващият персонал. В това отношение съм с вързани ръце. Ние сме вторичен разпоредител с бюджетни средства, а не търговско дружество и заплатите ни се определят от МЗ. Сега имаше едно повишение, но то е крайно недостатъчно и се запази разликата в заплатите с центровете за психично здраве, което пък е мотив за напускане и незаемане на свободните ни работни места. От години имаме 6 лекарски и 13 сестрински места, които са незаети. Предстoи напускането на двама колеги – единият заминава за чужбина, вторият – в центъра за психично здраве в София. Предстои и напускането на колежка, която вече е пенсионер. Не мога да ги спра по никакъв начин. Вероятно в началото на следващата година ще се наложи закриване на едно отделение поради липса на персонал.

При медицинските сестри положението е повече от трагично – освен че ги няма, средната им възраст е 58 години, много от тях са инвалидизирани по болест, но работят...Освен това в психиатрията няма клинични пътеки и няма доход, на който да се разчита допълнително. Наистина положението в нашата и подобните на нашата болници по отношение на персонала е трагично.

На второ място са проблемите със сградния фонд – морално и физически остарял, изначално непригоден за болница – бивши складове. Сега направихме вътрешен ремонт, но не с целево отпуснати средства от бюджета, а от икономисване по перо „издръжка”. Ремонтът, свързан с подобряване на енергийната ефективност на сградите е капиталов разход и чакаме вече трети месец отговор от МЗ дали ще бъде одобрена нашата апликационна форма за 310 хиляди лева. Ако не бъде, ще топлим през зимата отново ливадите и поляните...

На трето място – остарялата ни линейка, която естествено е втора употреба. Тази година навърши пълнолетие... Пред разпад е. Имаме и нов ван, но той не е подходящ за транспортиране на лежащо болни. Подготвяме апликационна форма и се надяваме да има едни 70 хиляди за нова санитарна кола.

На четвърто място е големият парк, който гълта хиляди левове за поддръжка – косене, пръскане, кастрене и отсичане на дървета и т.н. Ето, втори месец се боря със Столична община да подкастри и отсече опасните клони и дървета. Пиша писма, защото такъв е редът, а отговор нямам. Като стане белята ще си измият ръцете, защото всъщност на никой не му пука за психично болните. Това е горчивата истина. Този сезон има и много змии в парка, но се оказа, че няма към кого да се обърна за помощ. Отново никой нищо не знае, не е чул, не е разбрал и не може да помогне. Отдалечеността от града, макар че Нови Искър е административен район на София, също е голям проблем.

Най-близката спирка на обществения транспорт е на 1 километър от болницата, минава се през поле, където пасат домашни животни, има безстопанствени кучета и през годините сме имали много проблеми с това. „Екоравновесие” изсипват чипирани кучета на моста на река Искър и те идват в болницата да търсят храна и стават белите.

От години се говори, че все повече лекари и медицински сестри отиват да работят в чужбина. Вече има недостиг на кадри в здравеопазването. Каква е ситуацията при психиатрите?

- Много тежка. Колеги напускат страната, няма медицински сестри, оставащите са в предпенсионна възраст. Специално в психиатрията са силно разклатени и двата мотивационни стълба – кариерно развитие и заплащане на труда. В нашата болница началник на отделение с 30 години трудов стаж получава 1300 лева, т.е. 650 евро. Такъв лекар в страна от ЕС ще получи към десетина пъти повече. В съседна Румъния нещата вече са по-добри, а тръгнахме заедно по пътя.

Другият проблем е със специализацията – няма желаещи за нашата специалност, защото няма перспективи. Нашата специалност няма клинични пътеки, няма възможности за високи доходи от едно работно място. Възможностите са съдебнопсихиатрични експертизи и частна практика, но за това се изисква специалност. Сестрите също работят на две и повече места, което ги уморява и прави непълноценни.

Проблемите са твърде много, но за съжаление аз лично не виждам желание за справяне с тях. Психиатричната реформа умря преди да започне. А тя ще е тежка, дълга – поне 5-7 години, и много финансовоемка. Но трябва да я започнем, защото вече е в графата „спешни”. Все пак психично болните не бива да бъдат наказвани от държавата. Тях достатъчно ги е белязал Господ с тежката болест. Нека поне ние бъдем по-милостиви и по-човеци.

Държавата и Министерство на здравеопазването имат ли адекватна политика и идеи за промяна на статуквото?

- Не, категорично нямат и по-лошото е, че явно не искат да имат. Още по-големият проблем е, че колегията не е единна по въпроса, на много им харесва това разделение и се борят да се запази статуквото. Какво направи Българската психиатрична асоциация по въпросите, какво прави националният консултант?

Срамуват ли се българите от психично болните си роднини? Като че ли за психиатричните заболявания все още не се говори достатъчно.

- Да, често пъти ги е срам и потулват, дават „тайно” лекарства, търсят помощ от разни т.нар. алтернативни начини за лечение. В началото на заболяването на техния близък обичайно са много активни, търсят всякаква помощ, настояват за модерно лечение. Но с годините се уморяват, става им ясно, че са оставени сами и на Господ да се справят с проблемите, а те са много – често пъти психично болните не създават семейства, нямат работа, наричат ги луди, присмиват се на тях и семействата им, получават отказ от лечение, включително и на соматичните си заболявания, т.е. изхвърлени са извън социалния борд.

И полека-лека и близките започват да се отдръпват, искат просто някъде да настанят своя човек и да не им тежи. Има, разбира се, и друг тип близки, но те са рядкост. Ясно е защо се срамуват. По същата причина, поради която няма и силни пациентски организации на психично болни у нас. Защото в България е социално по-приемливо да имаш епилепсия или да си трансплантиран, но не и да си психично болен. Техният глас не се чува, те са изпратени в десета глуха и психиатрията не е изобщо в полето на медицината.

Подценява ли се психичното здраве от българина?

- Все още да. Макар че има известно подобрение. Поне тук, в София, все по-често пациентите биват насочвани от личните лекари или проявяват инициатива да посетят психиатър или поне психолог.

Достатъчно ли са психиатричните центрове у нас?

- Категорично не. В Програмата за психично здраве - 2004-2012 година се предвиждаше, освен всичко друго, и разкриването на дневни центрове във всяка българска община, т.е. за София трябваше да са 24-25. Има само един – в район Слатина. Има и в някои други общини в България, но те не са продукт на държавата, а са направени с много труд и ентусиазъм и пари по проекти. Като свърши проектът, свършва и центърът.

Могат ли пациентите с психични заболявания да се реинтегрират в обществото и психиатричната диагноза присъда ли е, всъщност?

- Категорично могат и пример за това са страните от Европа, Америка, Австралия и др. т.нар. „бели” държави. А у нас психиатричната диагноза е доживотна тежка присъда. Всъщност психиатричната диагноза е една гарантирана социална смърт.