Проверките след смъртта на Миглена във Враца откриха нарушения и в МБАЛ, и в Спешна помощ

При постъпването в противошокова зала 43-годишната жена е била без дишане и сърдечна дейност

11:56 | 11 март 2022 | Редактор : Надежда Христова 25 3807 Снимка: МБАЛ-Враца/Facebook

Приключиха проверките на Изпълнителна агенция "Медицински надзор" и Регионалната здравна инспекция след смъртта на 43-годишната Миглена Сиренярска, която почина на 30 януари в МБАЛ-Враца, а видеозапис на последните й минути шокираха хиляди в социалните мрежи. Те разкриха нарушения както в болницата, така и в Центъра за спешна медицинска помощ, съобщиха от пресцентъра на Министерство на здравеопазването.

Още по темата

Миглена, която е родом от село Пудрия и е майка на 5-годишно момченце, издъхна след чакане пред регистратурата на МБАЛ-Враца пред очите на сина си. Свидетелят, който засне краткия видеоклип, твърдеше, че жената е починала, докато чака за прием, а от лечебното заведение отричаха и обявиха, че пациентката е била приета, но е издъхнала в реанимацията поради масирана белодробна емболия.

От доклада на "Медицински надзор" става ясно, че при пристигането на пациентката на регистратурата на лечебното заведение, до което е транспортирана с частен автомобил, дежурната на регистратурата медицинска сестра е предприела изследване за Covid-19 с бърз антигенен тест, каквото изискване е посочено в заповед на директора на болницата.

При преглед на записи от видеокамери е установено, че Миглена Сиренярска е била 4 минути в зоната на регистратурата. На четвъртата минута е въведена в противошокова зала и е триажирана с код А1 - критичен спешен пациент.

При постъпването в противошокова зала тя е без дишане и сърдечна дейност. Въпреки започнатите от дежурния екип реанимационни действия в пълен обем, след близо 30 минути е регистриран летален изход.

Не са констатирани нарушения при извършените от дежурния реанимационен екип реанимационни мероприятия. Изследванията са показали данни за възпалителен процес, анемичен синдром и повишени стойности на Д-димер, което е белег за нарушена коагулация и може да доведе до тромбоза или белодробна емболия.

В доклада си проверяващите посочват, че дежурният регистратор в отделението по спешна медицина, вероятно поради професионална неопитност, не е оценил критичното състояние на пациентката и не е изпълнено изискването за времева рамка, съгласно медицинския стандарт "Спешна медицина" (триажна категория код Червено А1 - началото на дейностите по обслужване на критичен спешен пациент - до 1 минута).

От проверката на ИАМН става ясно още, че със заповед на изпълнителния директор на болницата тялото на пациентката е освободено от аутопсия след молба от сестрата на починалата и писмено мнение на дежурния лекар. В конкретния случай, изпълнителният директор е нарушил чл. 98, ал. 1 от Закона за здравето, тъй като причината за смъртта е неизяснена, липсват анамнестични и клинични данни за преморбидното състояние. За констатираното нарушение е образувано административно наказателно производство, съгласно правомощията на Изпълнителна агенция "Медицински надзор".

Предписанията за МБАЛ-Враца от ИАМН са да се изготви програма за обучение на новопостъпилите регистратори в отделението за спешна медицина , за да бъдат служителите в максимална степен практически подготвени. В зоната на регистратурата да се създаде система за бързо известяване на дежурните екипи за спешен прием на пациенти, например чрез звукова сигнализация.

Сходни с тези предписания са и дадените от Регионалната здравна инспекция във Враца, която също извърши проверка по случая. РЗИ-Враца констатира, че не е изпълнено изискването за последователност в обслужването на пациентката - триаж, категоризация, регистрация. Не са налични и предоставени от отделението по спешна медицина утвърдени протоколи, по които регистратора - медицинска сестра, осъществява първоначална оценка на нивото на спешност на пациентите.

ИАМН и РЗИ Враца извършиха проверка по случая и в Центъра за спешна медицинска помощ - Враца, където е бил подаден сигнала чрез спешно повикване на номер 112 за жена на 43 години с учестено дишане и задух, с назначена терапия от общопрактикуващ лекар.

И двете проверяващи институции констатират, че служителката, приела обаждането, не е определила адекватно и не е оценила степента на спешност на нуждаещата се от помощ Миглена.

Дежурната медицинска сестра в районната координационна централа на ЦСМП Враца е нарушила медицинския стандарт "Спешна медицина", като не е определила триажна категория на нуждаещата се от медицинска помощ жена и не е потърсила съдействие от дежурния лекар, пишат още в докладите си ИАМН и РЗИ Враца.

Също така, повикването не е регистрирано в "Книга за повиквания в РКЦ на ЦСМП Враца". За констатираното нарушение ИАМН е образувало административно наказателно производство.

ИЗБРАНО