Д-р Митова: Органо-съхраняващите операции при рака на гърдата доказано подобряват прогнозата

Снимка: личен архив

Д-р Митова: Органо-съхраняващите операции при рака на гърдата доказано подобряват прогнозата

От откриването на "бучка" до избора на лечение - истината за рака на гърдата

08:12 | 15 май 2025 | Автор : Анелия Николова 3 2278 Снимка: личен архив

Темата за рака на гърдата често не започва с диагноза, а с откритие - "бучка", съмнение, вътрешен смут и въпросът, понякога зададен на глас, понякога прошепнат вътрешно: "А сега какво?" От този въпрос нататък всяка стъпка има значение - образното изследване, биопсията, решението как да се действа и с кого. Но най-важното е не просто да се тръгне по пътя, а да се върви с ясна посока, основана на доказателства, а не на догадки.

Здравето ни

В този разговор с началника на Отделението по хирургия на гърда и реконструктивна хирургия в УСБАЛ по онкология "Проф. Иван Черноземски" - онкологът д-р Ваня Митова, няма място за шаблонни отговори. Има конкретика, нюанси, личен подход и едно дълбоко убеждение, че надеждата не е в обещанията, а в информираността.

Д-р Митова, какво следва, когато при профилактичен преглед се установи "бучка" в гърдата?

Всеки профилактичен преглед, при който се открие формация в гърдата, би трябвало да бъде последван от някакъв вид образно изследване. Задължително е обаче то да бъде съобразено с възрастта на пациента, големината на гърдите, фамилната обремененост на пациентката и не на последно място - с предполагаемия стадий на заболяването. Тук е важно да отбележа, че не всяка "бучка" в гърдата задължително е рак. Ето защо жените не бива да подхождат с паника или отчаяние, а с отговорност и своевременни действия.

Ехографията или мамографията достатъчни ли са и кога се налага ПЕТ-скенер? От какво зависи изборът?

Всички образни изследвания имат предимства и недостатъци и не може да се класифицират като "най-добри" или "по-малко добри" и да се ограничаваме с едно от тях. Универсално образно изследване за гърда не съществува. Както вече отбелязах, индивидуалните характеристики на пациентите определят подходящият образен метод. Като цяло и ехографията, и мамографията са бързи, достъпни, високоинформативни и същевременно с това евтини методи. Именно за това са изключително подходящи в голяма част от случаите. Не такъв е случаят с ПЕТ-скенера. Той не е най-достъпното и в никакъв случай не е най-бързото и евтино образно изследване. Най-често се използва като метод за стадиране, т.е. за определяне на разпространението на рака на гърдата извън самият орган, а не за диагностика на първичната туморна формация. Освен това ПЕТ-скенера е подходящ при проследяване, рестадиране или при съмнение за прогресия на заболяването. Категорично мога да заявя, че в България се злоупотребява с прилагането на ПЕТ-скенера и често той не е така необходим. Но ако мога да обобщя, при пациенти с рак на гърдата е необходимо използването на повече от едно образно изследване, като много проучвания доказват, че използването на комбинация от методи понижава рискът от фалшиво негативни резултати, т.е. от пропуски.

Какъв е пътят на пациентката след откриването на образуванието?

Пътят на пациента трябва да включва подходящо образно изследване на гърдата, но и подмишничната ямка, след което e задължително да се извърши биопсия на формацията, особено ако тя е съмнителна за злокачествен процес. Така наречената кор-биопсия или дебелоиглена биопсия е "златен стандарт" за диагностика при установени туморни формации в гърдата. Нейното извършване е изключително лесно и е непростимо, ако е пропусната като стъпка в диагностичния процес. Тя дава възможност за определяне на биологията на тумора, което пък е от изключителна важност за определяне на лечението на пациентите. В допълнение на биопсията задължителна стъпка е определянето на стадия на заболяването, което става чрез оценка не само на локалния статус на формацията, но и определяне на разпространението на тумора в лимфни възли, съседни структури и други органи. Цялата тази информация би трябвало да бъде анализирана и обсъдена на мултидисциплинарна онкологична комисия, която да определи правилната стратегия за поведение и лечение при пациентите. Пропуснем ли някоя от стъпките, вероятността да се "спънем" по пътя за излекуване е много голяма, а това рефлектира основно върху прогнозата.

Какви грешки могат да се допуснат при диагностиката и лечението?

Ако говорим за грешки или пропуски, задължително е да ги разделим в две групи - такива при диагностиката и такива при лечението. Грешките при диагностицирането най-често са резултат от пропускане на някоя от стъпките в пътя на пациента, който вече описах. Като най-често се натъкваме на липса на биопсия или липса на мултидисциплинарно обсъждане при пациентите, а директно еднолично решение на конкретен лекар. В лечението най-често установяваме пропуснато неоадювантно, наричано още предоперативно лекарствено лечение. Това са случаите, в които се пребягва директно към операция, без да е известна биологията на тумора. Има и много случаи, при които се премахва само туморната формация, след което пациентите трябва задължително да претърпят поне още една операция, а често това води и до лишаване на пациента от някои видове лечения. Друга лечебна грешка е т.нар. свръхлечение, когато се извършва премахване на цялата гърда вместо органо-съхраняваща операция или когато се премахнат всички лимфни възли вместо да се извърши сентинелна лимфна биопсия. За съжаление не са рядкост и случаите, при които се предписва химиотерапия, без тя да е необходима.

Какви са критериите за органосъхраняваща операция? В кои случаи тя не е възможна?

Процентът на органо-съхраняващата хирургия в цял свят расте като има страни, в които достига до 90% от всички операции за рак на гърдата. Вече имаме все повече показанията за този тип операции. Освен това онкопластичната хирургия и множеството нейни техники ни позволява да запазим гърдата без проблем, дори при по-комплицирани случаи. Като цяло категорични контраиндикации за органо-съхраняващи операции са инфламаторният карцином, мултицетричните множествени тумори и дифузният дуктален карцином ин ситу, който да обхваща големи зони в различни части на гърдата. Във всички останали случаи може да си позволим да извършим органо-съхраняваща операция.

Какво представлява сентинелната биопсия и кога се прилага?

Сентинелната лимфна биопсия включва детекция на тези лимфни възли в подмишничната ямка от засегнатата страна, до които първо биха достигнали метастази (разсейки) от тумора. След детекцията, която може да стане по редица начина - с багрило, с радиофармацефтик или дори с железен оксид, се премахват точно тези лимфни възли по време на операцията, а не всички, както се прави на много места и от много хирурзи. На практика сентинелната биопсия е една съвременна, сигурна и по-щадяща процедура, която обаче е необходимо да се прилага от обучени специалисти и на пациенти, при които не се очаква наличие на множество метастази в подмишницата. Все пак тя не е универсален метод и трябва да подхождаме индивидуално към пациентите съобразно болестта им.

Много хирурзи съветват пациентките за мастектомия и поставяне на имплант едновременно, това ли е стандартът?

Мастектомията и едномоментната реконструкция вече е ежедневие и за нея има медицински показания, както при всички други операции и типове лечение. Категорично обаче това не е универсален метод и не е стандарт за всички пациентки. Както вече казах, в цял свят се стремят към органо-съхраняващи операции, защото множество проучвания доказаха, че тези операции водят до по-добра преживяемост и по-добро качество на живот на пациентите. А нали затова се борим ние - за по-дълъг живот на пациентите ни при по-добро качество. Често обаче се натъквам на злоупотреба със страха на пациентите, при които водещи са финансовите аргументи, а не научните доказателства. На много жени се обяснява, че премахвайки и двете си гърди и поставяйки импланти си гарантират здраве и могат да забравят за болестта. Смятам, че е необходимо пациентите да бъдат информирани, че веднъж разболели се, болестта може да се върне локално или с далечно разпространение дори и да е извършена двустранна мастектомия с поставени импланти. Информираният избор е правилният избор. В противен случай може да подведем пациентите си, които да прекъснат проследяването си и резултатът да е пропускане на рецидив или прогресия на заболяването. За това отново се подчертая, че пациентите трябва да се лекуват чрез индивидуализират подход, водени от научни и етични норми, а не от комерсиални подбуди.

Кога може да се постави имплант - още по време на операцията или на по-късен етап? И при какви ситуации поставянето на имплант веднага не е препоръчително?

И двата варианта са възможни - може да поставим имплант едновременно с премахването на гърдата, при което ще се избегне повторна операция. Можем да го направим и двуетапно, като първоначално се премахва гърдата, пациентката преминава лечението си и на следващ етап се извършва реконструкция с поставяне на имплант. Кой от вариантите ще се предпочете зависи от биологията на тумора, стадия на заболяването, последващото лечение, което трябва да проведе пациентката, предпочитанията на жената и не на последно място - възможностите на хирурга, т.е. дали той е обучен да извършва такива операции. Естествено има случаи, като например инфламаторния карцином или кожна инфилтрация, при които е противопоказано запазването на кожата и респектнивно не е възможно поставянето на имплант едномоментно.

Възможно ли е ракът да се лекува без хирургическа намеса?

Всички пациенти, които не са в IV-ти стадий, подлежат на хирургия, независимо дали тя ще се осъществи преди или след медикаментозно лечение. В последните години дори се прилага хирургично лечение при пациенти в IV-ти стадий с т.нар. олигометатстатична болест, т. е. засягане само на отделен далечен орган. Той обаче трябва да се е повлиял много добре от предварително системно лечение и да имаме сигурна опция за лечение. Такива са например случаите с единични костни метастази. Разбира се видът и обемът на хирургичните намеси през годините търпят промяна и все повече се говори за де-ескалация особено на ниво аксиларна хирургия. Така, че предстои да видим до колко и до кога хирургията ще бъде един от основните методи за лечение на това заболяване.

Какви са най-честите страхове, които имат Вашите пациентки?

Страховете и въпросите, когато се сблъскаш с онкологично заболяване, винаги са много. Ето защо се чувствам длъжна да търся всякакви начини да информирам моите пациентки, така че в очите им да виждам надежда, а не ужас. Това беше и основната ми мотивация да създам безплатното мултимодално приложение BreastHelp за здрави и за вече диагностицирани пациенти с рак на гърдата. Така жените могат да се информират и да преодолеят основните си страхове, като например, че няма задължително да им се премахне цялата гърда, че не всички пациенти провеждат химиотерапия, че не е задължително да загубят косата си, ако все пак се провежда химиотерапия. Така страховете стават по-малко, а хората по-позитивни, че ще преодолеят болестта.

Днес, повече от всякога, независимата журналистика има нужда от вас. В мисията си да предоставяме обективни, достоверни и навременни новини разчитаме на вашата подкрепа.

Ако вярвате в правото си на обективна информация, подкрепете ни.

Вашето дарение от всякакъв размер и по всяко време означава много за нас.

Скъпи читатели,

Днес, повече от всякога, независимата журналистика има нужда от вас.
В мисията си да предоставяме обективни, достоверни и навременни новини разчитаме на вашата подкрепа.

Ако вярвате в правото си на обективна информация, подкрепете ни.

Скъпи читатели,

Днес, повече от всякога, независимата журналистика има нужда от вас.
В мисията си да предоставяме обективни, достоверни и навременни новини разчитаме на вашата подкрепа.

Ако вярвате в правото си на обективна информация, подкрепете ни.

ИЗБРАНО