Д-р Койнов: Пътят към ефективната терапия започва с изследването на биомаркерите
Биомаркерите: Революция в диагностиката и терапията
Ракът на белия дроб е едно от най-разпространените и сериозни онкологични заболявания в световен мащаб. Това е болест, която често се диагностицира в напреднал стадий, което затруднява лечението и подчертава нуждата от иновации в медицината. В предишен материал разгледахме видовете съвременни лекарствени терапии за рака на белия дроб, които променят подхода към това заболяване - от химиотерапия до таргетни терапии и имунотерапия. В тази статия ще насочим вниманието си към ключовите елементи, които стоят в основата на тези иновации - биомаркерите.
Мутациите - тези невидими промени в генетичния код на клетките - могат да бъдат както наследени, така и придобити. Те водят до неконтролируем клетъчен растеж, като всяка от тях оставя своя уникален отпечатък. Тези отпечатъци, наречени биомаркери, са ключът, който медицината използва днес, за да разбере по-добре заболяването и да предложи най-ефективното лечение.
Как биомаркерите помагат да се разбере повече за заболяването и защо стоят в основата на персонализираната терапия? Как модерната онкология ги използва, за да промени начина, по който диагностицира и лекува рака на белия дроб? По какъв начин те се свързват с качеството и продължителността на живота на пациента? На тези и още въпроси отговаря медицинският онколог д-р Красимир Койнов.
Д-р Койнов, вярно ли е, че биомаркерът е онази основна и неделима в диагностично-терапевтично отношение информация, без която не може да се приложи съвременна терапия на рака на белия дроб?
Точно така, тъй като, ако не се открие биомаркер, дори да се приложи таргетна терапия, тя няма да е ефективна. Таргетите се увеличават непрекъснато. Преди 15 години стартира първата таргетна терапия в нашата страна. От времето на тогавашната терапия досега, вече има създадени няколко генерации таргетни препарати. Ще дам конкретен пример. През 1982 година бе открит KRAS - важна част от сигналните каскадни пътища, по които преминават сигналите от външната среда до ядрото и регулират дейността на клетката. Именно в KRAS на туморните клетки бе установена най-висока честота на мутации. Повече от 30 години не можеше да се създаде препарат, който да блокира тази структура, технически не беше възможно. Но от няколко години вече имаме такъв препарат, който преодолява най-честата мутация в KRAS. Тя се означава като KRAS G12C мутация. Има препарат, който за наша радост, вече повече от година се реимбурсира от Здравната каса. И нещо друго, честотата на тази мутация не е малка - около 13% при пациентите с белодробен аденокарцином, най-вече при пушачи. А като се има предвид, че 90% от пациентите с рак на белите дробове са пушачи, тази мутация е доста разпространена. Тя трябва да се изследва, и ако бъде открита вече може да се приложи таргетна терапия. На този етап тя е одобрена като "втора линия терапия", т.е. може да се приложи едва след проведена начална химиотерапия. Вече има проучвания, които може би ще покажат, че таргентата терапия е достатъчно ефективна и като начално лечение.
Доколкото разбирам държавата поема изцяло лечението, но поема ли това, което прави лечението възможно? Което позволява на вас, онколозите, да изберете най-правилния терапевтичен път за пациента? Колко биомаркера има до този момент за рака на белия дроб?
Понастоящем маркерите, които имат практическа стойност, са 10. За тях има създадени препарати, които са одобрени от FDA в САЩ. Предполагам, знаете, че над 90% от препаратите се одобряват първо там. Те са "едни гърди" пред останалия свят. След това, обикновено в рамките на една година, се регистрират и от Европейската агенция по лекарства (ЕМА). Едва тогава влизат в нашата позитивна листа и някъде до 2 години се одобряват и реимбурсират, тоест, стават достъпни и за нашите пациенти. Ако няма реимбурсация, единици пациенти ще могат да се лекуват, тъй като препаратите са изключително скъпи.По отношение на биомаркерите - те не се реимбурсират в България. Аз мисля, че здравноосигурителната система е длъжник на нашите пациенти с това заболяване, защото не заплаща тези генетични изследвания. Миналата година се постави проблемът, но нищо не се получи. Сега пак се говори, че са отпуснати средства и че догодина ще се изследват безплатно за пациента. Ако това се случи, ще е добро начало.
Сега кой поема разходите по изследването на биомаркерите?
За първите таргетни препарати, които прилагаме, изследванията се плащат от фармацевтичните фирми, които произвеждат тези лекарства. Благодарение на тях най-старите таргетни терапии стават достъпни за нашите пациенти. Но не всички компании могат да си позволят да плащат.
Ако един пациент няма възможност да си плати изследване на биомаркерите, може ли да проведе таргетна терапия?
Няма ли изследване, не може да се проведе. Дори не може да проведе имунотерапия, дори да е подходящ, защото при наличието на повече биомаркери имунотерапията не е ефективна. И в индикациите за приложение на имунотерапия е записано, че пациентите трябва да бъдат негативни по отношение на съответни биомаркери. Така, без това генетично изследване се блокира и другият метод на лечение.
А за самата имунотерапия има ли специфични биомаркери?
При приложението на имунната терапията имаме само един имунен биомаркер, който се означава като PD-L1. Този имунен маркер служи, но той е единствен. Когато PD-L1 е силно експресиран, това е свързано с добър ефект от имунната терапията. От друга страна, ние постигаме отличен ефект и при пациенти, при които няма PD-L1 експресия. Има много фактори, които още не са изяснени. Науката тепърва ще разкрива подробности за тези интимни механизми на молекулярно ниво. Основното е, че когато се прилага химиотерапия, настъпва разпад на тумора. Клетките умират, отделят антигени, което усилва имунния отговор и прави имунитета още по-силен.
Биомаркерите се изследват в специализирани генетични лаборатории, които използват различни технологии и молекулярно-генетични методи за анализ на мутациите. Една от най-иновативните технологии е секвенирането от ново поколение (NGS). Какво е предимството на тази технология пред останалите?
NGS (Next-Generation Sequencing) или Секвениране от ново поколение е методика, която направи революция в изследването на ДНК и РНК и разкодирането на генетичната информация. Защо казвам революция? Защото методът позволява да се изследват много голям брой гени и може да се изследват практически всичките биомаркери. Изследването отнема малко време и е по-икономично.
Тоест, с едно такова изследване може да се набави цялата налична информация, а не да се изследват отделните биомаркери поотделно?
Точно така!
А провежда ли се такова изследване в България?
Провежда се, повече от 10 години. Изследването има смисъл, когато не се търси само един биомаркер, а се изследват всички. Те се наричат "панели" като има по-малък и по-голям панел, а когато се изследват в панели, разбира се, изследването е по-скъпо. За това изследване трябва да се съберат достатъчно проби. Когато се използва един кит, трябва да се съберат максимален брой проби и тогава тестът е по-евтин.
Кръвни проби ли се дават или тъканни?
Има някои биомаркери, които се изследват по кръвен път, но повечето се правят с тъканни проби, взети, когато се поставя диагнозата или впоследствие, ако е нужно. Класическото е да се изследват туморни клетки, тоест, тъканни проби, но вече има възможност и за изследване на кръв. Това е т.нар. "течна биопсия", при която се търси циркулираща туморна ДНК.
Достъпно ли е изследването?
Достъпно е, но не е платено от НЗОК.
Интересува ме и друга тема: след като на пациента му се налага за част от изследванията да взима еднолично решение и е финансово зависим от това, има ли ясен път, през който трябва да премине без да губи време? Какво всъщност зависи от пациента?
Пациентът трябва да е мотивиран да се изследва, както и да се лекува. Но наистина информацията е най-важното нещо, тъй като това са хора, които в повечето случаи нямат нищо общо с медицината и здравеопазването и не знаят какво да правят. Когато не са добре информирани, те се объркват и започват хаотично да се движат между различни специалисти или да се мотаят. Но пациентът не е виновен! Той търси помощ. При всяко заболяване, както и при рака на белите дробове, ние говорим за "път на пациента". Как при съответни оплаквания болният отива при личния лекар, как той го лекува, прави му рентгенография, вижда, че има съмнение за тумор, изпраща го на скенер, след това човекът влиза в специализирано заведение, където му се прави бронхоскопия или трансторакална биопсия или ВАТС, взима се материал и се доказва заболяването. Следва среща с мултидисциплинарна комисия, която да вземе решение за терапията.
"Комисията да вземе решение за терапията". На какво основание, ако пациентът не си е направил биомаркерите?
Пътят към ефективната терапия започва с изследването на биомаркерите. Те са част от диагностичния процес. Мултидисциплинарната комисия казва "Пациентът подлежи на химиотерапия", тоест, на лекарствено лечение. Да речем, че болният не е подходящ за операция и лъчетерапия, а само на лекарствено лечение. Какво да бъде лечението зависи от изследването на биомаркерите. Пациентите, чийто биомаркери се заплащат от фармацевтичните компании, не губят време и бързо отиват в специализираните болници и започват лечение. Хората, които обаче не са направили тези тестове, могат да се лекуват само със стандартната химиотерапия. Това е най-лошият вариант, защото не можем да предложим оптимално лечение.
А ако пациентът няма финансова възможност сам да направи изследването на биомаркерите, може ли да се проведе таргетна терапия? Има ли такова нещо, като "стандартна" таргетна терапия?
Ако пациентът няма финансова възможност, се правят само тези изследвания, които се заплащат от фармацевтичните компании. Ако направи целия панел и се окаже, че има рядка мутация, за която няма одобрена терапия, може да го насочим към клинични проучвания. Но при всички случаи, за да се разгърнат потенциалите на съществуващите терапии, този пациент трябва да се изследва. Такова нещо като "стандартна" таргетна терапия няма.
Достатъчно добре ли е информиран пациентът за необходимите стъпки, които трябва да предприеме до провеждане на лечението си?
Пациентите не винаги са достатъчно информирани. Разбира се, причините за това могат да са от различно естество, включително и неефективна комуникация между лекар и пациент. Някои хора закъсняват с изследванията, а след това и с лечението.
Значи Държавата създава критерии, поема скъпото лечение на болните от рак на белия дроб, но фигуративно казано го разиграва като на вендинг машина - пускаш биомаркер, получаваш терапия?
Така излиза, да. Ние помагаме и ги насочваме, но аз мисля, че въпросът ще се реши, ако здравноосигурителната система поеме извършването на тези изследвания и те бъдат включени в клиничната пътека.
BGR-NP-1224-80003
НАЙ
Речта на американския вицепрезидент предизвика шок в Европа
Сериозни проблеми с новата кадастрална система
Задържаха Тошо Маймуната след гонка с отряд "Кобра" по АМ "Струма" и 4 блъснати патрулки
Хиляди държавни служители бяха уволнени от Тръмп и Мъск
Дърво падна върху кола на "Цариградско шосе" в София, жена е с комоцио (снимки)
Речта на американския вицепрезидент предизвика шок в Европа
Джей Ди Ванс не изключи военна намеса на САЩ в Украйна при провал на преговорите
СГП предаде на съд Кирил Петков за арестите на Борисов, Горанов и Арнаудова
Радев: Урегулирането на войната в Украйна отваря вратата за нов световен ред
Обявиха нов бойкот на търговските вериги